老爷爷入院1个月前始发热，最高达38.4℃，偶有寒战，伴咽痛，咳嗽轻，痰色白，无血，当地诊所治疗后仍持续发热。后又出现尿急、尿痛、尿频症状，转当地医院，诊断泌尿系感染，治疗后仍发热、尿频，体温37.8℃左右，遂转笔者医院来诊。

【病情介绍】

患者，男，72岁，因“发热1个月”于2011年5月3日入院。患者入院1个月前始发热，最高达38.4℃，偶有寒战，伴咽痛，咳嗽轻，痰色白，无血，当地诊所予左氧氟沙星等静脉滴注治疗，咽痛消失，但仍持续发热，后又出现尿急、尿痛、尿频症状，转当地医院，诊断泌尿系感染，先后应用氨曲南、克林霉素、替硝唑等静脉滴注治疗，尿痛减轻，但仍发热、尿频，体温37.8℃左右，遂转笔者医院来诊。既往糖尿病病史15年，冠心病、阵发房颤史5年，无肝炎、结核等传染病病史，对氨苄西林过敏。

入院查体：T 37.2℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 130/70mmHg。老年男性，营养良好，神志清楚。浅表淋巴结未触及肿大。口腔黏膜无溃破，牙龈无充血、溢脓，咽部无充血，扁桃体无肿大。听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心率84次/分，律齐，心尖区闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。未查见皮肤和黏膜瘀点、甲床下线状出血、Osler结、Janeway损害表现。

辅助检查：2011年4月20日胸部CT示右肺条索影，左下肺结节（图1）。腹部B超报告前列腺增生并钙化。

图1 2011年4月20日胸部CT示右肺条索影，左下肺结节

诊疗经过：入院当日患者发热，体温升至38℃，立即抽血做药敏试验，随后送查中段尿培养，并做药敏试验。入院后查血常规：白细胞7.90×10⁹/L，中性粒细胞74.80%，血红蛋白119g/L，血小板186×10⁹/L。尿常规：白细胞（+），隐血（++），葡萄糖（−），细菌计数545.80/μl。入院当时患者查体听诊心脏有杂音，但检查患者原住院病历已有心脏杂音的记录，且患者无明显胸痛、胸闷表现，未加重视，没有立即行心脏彩超检查。分析病情，考虑患者发热以感染原因可能性大，初始症状为上呼吸道感染表现，为社区获得性感染，经社区左氧氟沙星治疗未能有效控制，患者糖尿病病史多年，易感染，体质差，后又继发泌尿系感染，到当地医院给予多种抗生素抗感染治疗效果欠佳，期间查胸部CT、腹部B超等均未能提供有价值的确切诊断依据，并且未及时查找病原菌，给后续的治疗带来了困惑。入院后尽快完善细菌学检查，并进一步排查结核、HIV、风湿免疫性疾病、肿瘤等可能导致发热的疾病，积极控制血糖、补液退热处理，给予对呼吸系统和泌尿系统感染均有效的广谱高效的新喹诺酮类抗生素莫西沙星抗感染治疗。

患者入院后查血沉快，47mm/h，类风湿因子（RF）24IU/ml，C-反应蛋白（CRP）38.3mg/L，抗核抗体（ANA）弱阳性，风湿免疫性疾病似乎难以除外，遂请风湿免疫科会诊，考虑感染所致，加查ANCA排除了风湿免疫性疾病的可能。患者HIV抗体阴性，肿瘤标志物阴性，腹部CT平扫未见明显异常，淋巴结不大，艾滋病、淋巴瘤、其他恶性肿瘤基本可以排除。

入院3日后患者血培养回报阳性发现，血液培养出咽峡炎链球菌，青霉素、头孢噻肟、左氧氟沙星、万古霉素、替考拉宁敏感，红霉素、克林霉素、四环素耐药。中段尿培养阴性。与此同时，患者经前莫西沙星抗感染治疗，辅以积极控制血糖等支持治疗，体温已降至正常，提示目前抗感染有效，支持感染性发热的诊断。据此结合患者发病初期“咽痛”考虑诱发因素为上呼吸道感染，由于年龄大且患有糖尿病，患者抵抗力弱，导致细菌扩散入血病情加重引起败血症。然而看似“寻常”的心脏杂音，却引起了重视，结合尿潜血以及前述免疫指标的异常，立即加查心脏彩超报告“二尖瓣瓣叶脱垂并反流（重度），二尖瓣前叶赘生物形成，为絮状强回声附着，长约0.3cm”。至此，患者诊断明确为“亚急性感染性心内膜炎”。请心外科会诊，考虑目前抗感染治疗有效，建议积极抗感染1个月后手术治疗。

连续莫西沙星抗感染治疗2周，后以头孢哌酮-舒巴坦钠强化抗感染治疗1周（患者青霉素、氨苄西林、哌拉西林过敏），患者未再有发热，生命体征稳定，心脏杂音未有明显变化，于2011年5月12日及2011年5月13日两次复查心脏彩超未再有赘生物，二尖瓣叶脱垂并反流（中度），患者拒绝心外科手术建议，于2011年5月19日出院，给予8天氧氟沙星带药自服，嘱随诊，心外科复诊。后于2011年7月电话随访，未再发热，无明显胸闷、憋气症状。

重要提示

1．老年患者，长期糖尿病、冠心病、阵发房颤病史。
2．发热时间较长，常规抗感染治疗效果不佳。
3．发热伴心脏杂音，血培养阳性。
4．超声心动图示二尖瓣瓣叶脱垂并反流，二尖瓣前叶赘生物形成。

【讨论】

1．本例为老年患者，有多年的糖尿病、冠心病基础疾病史，有易感因素且抵抗力偏低，容易感染扩散，加重病情，导致败血症。患者发病后在初始治疗过程中，当地医院未深入分析检查明确病原微生物，导致抗生素治疗效果差。由此可以看出，感染患者在尽早开始抗感染治疗的同时，应积极采集标本行病原学诊断，从而指导抗生素的选择。这例患者在入笔者医院后及时送检血培养、尿培养取得了病原学诊断，并排除了风湿免疫性疾病及恶性病变，果断地选择合适的药物抗感染治疗，取得了很好的治疗效果。

2．不明原因发热患者应警惕亚急性感染性心内膜炎的诊断，如存在心脏杂音，则更应高度怀疑，血培养和心脏彩超是明确诊断的有力武器。起初这例患者有心脏杂音的病史记载，干扰了诊断思路，忽视了亚急性感染性心内膜炎的可能，但在血培养阳性的提示下抓紧时间补做了心脏彩超，发现了赘生物，明确了诊断，为后续的治疗指明了方向。

3．感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位。近年流行病学资料显示，金黄色葡萄球菌是主要的病原菌，约占39%；其次为溶血性链球菌、草绿色链球菌及D组链球菌（牛链球菌、粪链球菌）。急性细菌性心内膜炎（ABE）是由致病力强的细菌引起的，病程持续数天到数周。亚急性细菌性心内膜炎（SBE）是由致病力弱的细菌引起的，病程持续数周到数月。感染性心内膜炎可见于任何年龄，但目前以年龄较大者多见。大多数发生感染性心内膜炎的患者既往存在瓣膜受累的心脏疾病。一般来说，已有的瓣膜损伤，如二尖瓣脱垂（常合并二尖瓣反流），作为感染性心内膜炎的易感染因素相当重要，在瓣脱垂和反流的患者感染性心内膜炎的几率是正常人群的5～8倍。赘生物时常破坏固有的瓣叶或瓣尖接合处，产生瓣膜功能不全和心力衰竭。心力衰竭、栓塞、严重脓毒血症是致死的主要原因。临床治疗方案的确定和确诊直接相关，漏诊将导致灾难性后果，因此，对于不明原因发热的患者，一定要重视感染性心内膜炎的排查，尤其是有心脏基础疾病的患者。

4．尚未诊断本病前，患者常常已应用过抗生素，甚至是激素等，故感染性心内膜炎所致皮肤和黏膜瘀点、甲床下线状出血、Osler结、Janeway损害等外周血管表现在近年来发生率已有较明显下降。但作为临床诊断的有力佐证，在临床工作中千万不要忽视细致的体格检查。瘀点是毒素作用于毛细血管使其脆性增加破裂出血或由于栓塞引起，常成群，也可个别出现。其发生率最高，但已由应用抗生素前的85%下降到19%～40%。多见于眼睑结合膜、黏膜、胸前和手足背皮肤，持续数天，消失后再现，其中心可发白，但在体外循环心脏手术引起的脂质微小栓塞也可出现眼结合膜下出血，因而有人认为中心为灰白色的瘀点要比黄色者重要。全身性紫癜偶可发生。甲床下出血的特征为线状，远端不到达甲床前边缘，压之可有疼痛。Osler结的发生率已由过去的50%下降至10%～20%，呈紫色或红色，稍高于皮面，小者约1～2mm，大者可达5～15mm，多发生于手指或足趾末端的掌面，大小鱼际或足底可有压痛，常持续4～5天才消退。

【专家析评】

感染性心内膜炎是心内膜表面的微生物感染，伴赘生物生成，表现为全身感染症状、心脏症状、栓塞及血管症状。分为急性、亚急性感染性心内膜炎。亚急性较为常见，常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，近年来发现本病在心导管检查和心脏手术后以及老年性瓣膜退行性变基础上发病有增多趋势，发病年龄也有逐渐增高趋势。病原体主要为细菌，其次为真菌、立克次体、衣原体及病毒。主要表现为低中度发热、进行性贫血、乏力、盗汗、肝脾肿大、杵状指（趾），可出现血管栓塞现象。草绿色链球菌、各种葡萄球菌、溶血性链球菌、肠球菌及革兰阴性菌为主要致病菌。凡是提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血、血尿、脾大、白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。本病的临床表现涉及全身多脏器，既多样化，又缺乏特异性，需与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左心房黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别。使用抗生素抗感染治疗是本病首要的治疗措施。及早明确病原体，根据药敏结果早期、联合使用足量、有效、杀菌的抗生素治疗是提高治疗效果的关键。有严重心内并发症或内科抗生素治疗无效者可考虑外科手术治疗。

本病例的诊治医师熟记亚急性感染性心内膜炎的临床特点，诊治规范，及时完成相关检查，明确诊断，从而使患者得到及时治疗。

参考文献

1．陆再英，钟南山．内科学．第7版．北京：人民卫生出版社，2007.
2．杨跃进，华伟．阜外心血管内科手册．北京：人民卫生出版社，2006.
3．Gilbert Habib，et al. Guidelines on the prevention，diagnosis，and treatment of infective endocarditis（new version 2009）．European Heart Journal，2009，30（19）：2369-2413.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：59-63
出版：人民卫生出版社