22岁男性，入院前5天无明显诱因出现发热，体温39℃以上，服青霉素及退热药物，体温下降至正常。2天前出现胸闷，伴后背部不适。曾于外院就诊，心电图示窦性心动过速，急性心肌损伤，心脏彩超示节段性室壁运动异常，左心室收缩功能降低。为进一步治疗收入急诊内科病房。该患者患有……

【病情介绍】

患者，男性，22岁，主因“发热5天，胸闷伴后背部不适2天”于2010年4月10日就诊于急诊科。患者入院前5天无明显诱因出现发热，体温39℃以上，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。自服青霉素及退热药物，体温下降至正常。2天前出现胸闷，伴后背部不适。曾于外院就诊，心电图示窦性心动过速，急性心肌损伤，心脏彩超示节段性室壁运动异常，左心室收缩功能降低。为进一步治疗收入急诊内科病房。患者既往体健，否认食物、药物过敏史。作息不规律，经常熬夜。患者爷爷为猝死，父亲患有心脏病（具体不详）。

体格检查：T 36.2℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 108/72mmHg。咽部充血，扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起及震颤，心率94次/分，心音低钝，心律规整，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：2010年4月9日心电图：V1～V3导联r波递增不良，ST段上抬（图1）4月9日cTnI 3.44ng/ml。4月10日心肌梗死三项：CK-MB 15IU/L，cTnI 2.4ng/ml。4月11日血常规：WBC 6.88×10⁹/L，N 33.34%，LYM 53.96%。

图1 2010年4月9日心电图

入院诊断：胸闷原因待查，病毒性心肌炎？

诊治经过：患者系青年男性，既往体健，以发热后胸闷及后背部不适入院。心电图、心脏彩超及肌钙蛋白等均提示急性心肌损伤，考虑患者病毒性心肌炎可能性大，不除外病毒感染后免疫复合物沉积或栓塞因素导致冠状动脉内膜损伤，给予营养心肌及对症支持治疗：曲美他嗪20mg，每天3次口服，辅酶Q10 20mg，每天3次口服，阿司匹林50mg，每日1次口服，比索洛尔2.5mg，每日1次口服，阿托伐他汀20mg，每晚1次口服，磷酸肌酸2.0g，静脉滴注，每日2次。

患者入院后一直有胸闷、胸痛症状。4月12日起心电图出现二度Ⅱ型房室传导阻滞、二度Ⅰ型房室传导阻滞、一度房室传导阻滞（图2）。

图2 4月12日心电图

行床旁心脏彩超示心脏各心腔大小正常，瓣膜结构正常，房室间隔连续完整，室壁动度好，心脏收缩功能正常，LVEF 50%以上，少量心包积液。停用比索洛尔，加用糖皮质激素（甲泼尼龙40mg，每日1次）治疗3天改善传导。入院治疗1周后患者症状明显改善，无胸闷、胸痛等不适。4月15日复查心肌梗死三项示CK-MB 2.3IU/L，cTnI 0.18ng/ml。住院10天后做动态心电图示窦性心律，偶发房性期前收缩、多源性室性期前收缩，有时成对，一过性T波低平。住院13天后复查心电图无传导阻滞，ST段回落（图3）。患者好转出院。

图3 住院13天心电图

最终诊断：病毒性心肌炎　急性心肌梗死待排。

治疗和转归：患者经过卧床休息，给予改善心肌代谢药物、糖皮质激素及对症支持治疗后病情好转出院。门诊随诊中，拒绝行冠状动脉造影。

重要提示

1．青年男性，既往体健，无冠心病危险因素。
2．以高热、胸闷为主要症状。
3．心电图V1～V3导联r波递增不良，ST段上抬。
4．CK-MB、cTnI升高。
5．心脏彩超示节段性室壁运动异常，左心室收缩功能降低。
6．住院期间出现房室传导阻滞，加用糖皮质激素治疗后好转。

【讨论】

这是一例酷似急性心肌梗死的重症心肌炎病例。心肌炎是指病原微生物或物理化学因素引起的以心肌细胞坏死和间质炎性细胞浸润为主要表现的心肌炎性疾病。病毒性心肌炎41%～88%的患者有前驱病毒感染史。目前病毒性心肌炎主要依靠患者的前驱感染、心脏表现、心肌损伤和病原学检查结果等临床资料综合分析，排除其他疾病而作出诊断。心肌内膜活检进行病毒基因检测及病理学检查可以明确诊断。从临床症状、病程及转归可分为：亚临床型心肌炎、轻症自限型心肌炎、隐匿进展型心肌炎、急性重症心肌炎及猝死型心肌炎。在临床上，普通的心肌炎容易诊断，而少数急性重症心肌炎可出现类似急性心肌梗死的表现。目前冠心病发病年龄有年轻化趋势，故临床上应仔细鉴别。

急性重症心肌炎与急性心肌梗死均为急性起病，进展迅速，表现为严重心肌损害，包括心肌酶学和特异性损伤标志物明显异常；心电图表现为心肌广泛缺血、损伤的基础上伴有局灶性心肌坏死，某些导联ST段明显弓背上抬或严重心律失常、QRS波群宽大畸形等，较难鉴别。临床上应首先除外心肌梗死。Costantini M等认为上述患者中若为年轻男性、冠心病低危、有近期发热史，则高度怀疑心肌炎。Silverman AJ认为临床上所有存在以上表现而冠状动脉正常的，尤其是年轻患者均应考虑心肌炎。心肌炎患者的以下特点可有助于鉴别：①多见于青壮年，无冠心病易患因素，发病前有上呼吸道感染、腹泻等感染史；②与体温升高不平行的心动过速；③心电图出现广泛ST-T改变，但呈一过性或可逆性，无心肌梗死的定位趋向，无心肌梗死的典型动态演变；④心肌酶升高时间较长，无峰值变化；⑤冠状动脉造影多正常。

该患者诊断难点归纳为：①临床表现酷似心肌梗死；②心电图V1～V3导联r波递增不良，ST段上抬，CK-MB和cTnI升高，院外心脏彩超示节段性室壁运动异常，此均与急性心肌梗死难以鉴别；③患者拒绝行冠状动脉造影，未能了解冠状动脉情况。对于有急性心肌梗死样表现的患者要警惕重症心肌炎的可能，必要时进行冠状动脉造影检查，防止将心肌炎误诊为心肌梗死。

【专家析评】

该患者为22岁男性，发热3天后出现胸闷，心肌生化标志物升高，心电图V1～V3导联r波递增不良，ST段上抬，外院心脏彩超示节段性室壁运动异常，左心室收缩功能降低，应主要考虑两个疾病：病毒性心肌炎和急性心肌梗死。入院时从心电图和心脏彩超检查不排除急性前间壁心肌梗死诊断，但入院后出现房室传导障碍，有近期发热史，结合患者为青少年，且冠心病低危，则较严重病毒性心肌炎可能性最大。经充分休息、短期应用糖皮质激素、改善心肌代谢等处理后临床症状消失，心电图好转出院。病毒性心肌炎心电图表现可多种多样，通常表现为窦性心动过速、心肌广泛缺血损伤或各种心律失常；但如果伴有局灶性心肌坏死，则酷似急性心肌梗死，表现为某些导联ST段明显弓背向上抬高，临床应注意鉴别。如通过无创检查无法明确且病情严重时应做冠状动脉造影。

病毒性心肌炎中青年人多发。据文献统计，80%的患者病前有上呼吸道或胃肠道感染史，且多在1周内出现心脏症状，表现为疲劳、胸痛、胸闷、气促、心悸，与体温不成比例的心动过速常提示心肌炎。可出现各种类型的心律失常，严重患者可发生室速、室颤甚至猝死，另外，房室传导系统也是病毒性心肌炎常侵犯的部位，可表现为二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞。病毒性心肌炎临床上尚无简便且特异的方法，现仍根据临床表现综合判断。心内膜心肌活检是诊断病毒性心肌炎的金标准，但是临床上普遍不采用。特定病毒抗体检测有助于确立病毒感染，但噬心肌病毒很多，需根据季节及当地条件选择。糖皮质激素在病毒性心肌炎急性期治疗中的应用仍有争议。但在重症心肌炎患者，因糖皮质激素可抑制抗原抗体反应，减少毒素对心肌的损害，增加心肌细胞溶酶体膜的稳定性，改善传导，可帮助患者度过危险期。

参考资料

1． Costantini M，Tritto C. Myocarditis with ST-Elevation Myocardial Infarction presentation in young man. A case series of 11 patients. Int J Cardiol，2005，101（1）：157-158.
2． Silverman AJ，Kapadia N，Borin AJ. Acute myocarditis presenting as acute myocardial infarction. J Am Osteopath Assoc，1995，95（4）：278-280.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：12-64
出版：人民卫生出版社