30岁女性，1年余前无明显诱因下反复出现咳嗽，以干咳为主，当地医院行胸部正位片示心影增大，超声心动图提示动脉导管未闭，此后行2次试行封堵均以失败告终，原因为何？如何进一步诊治？

【主诉】

反复咳嗽1年余。

【病史摘要】

患者，女，30岁。1年余前无明显诱因下反复出现咳嗽，以干咳为主，当地医院行胸部正位片示心影增大，超声心动图提示动脉导管未闭，因封堵器直径过小，试行封堵失败。2个月后患者再于此医院试行封堵，因反流量较大未能成功，进一步心外科评估仍无手术指征。既往史、家族史等无特殊。

【诊治经过】

1.入院查体

T 37.5℃，P 85次/min，R 18次/min，BP 110/70mmHg。神清，精神可，唇红润，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，未及明显干湿啰音，心率85次/min，律齐，P2亢进，肺动脉瓣区可及连续性机械样杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，无杵状指（趾）。

2.辅助检查

桡动脉血气：pH 7.53、氧分压124mmHg、二氧化碳分压24.4mmHg、氧饱和度99.1%。股动脉血气：pH 7.47、氧分压66mmHg、二氧化碳分压30.8mmHg、氧饱和度93.7%。血常规：血红蛋白127g/L、红细胞3.89×10¹²/L、白细胞5.72×10⁹/L、血小板125×10⁹/L；血生化：γ-谷氨酰转移酶21IU/L、谷丙转氨酶14IU/L、谷草转氨酶13IU/L、总胆红素10μmol/L、结合胆红素3μmol/L、总蛋白60g/L、白蛋白38g/L、尿酸239μmol/L、尿素4.4mmol/L、肌酐63μmol/L、钾3.9mmol/L、钠141mmol/L、氯105mmol/L；NT-proBNP 160pg/ml；D-二聚体300.47ng/ml；血凝：凝血酶原时间11.1秒、纤维蛋白原3.00g/L、活化部分凝血活酶时间37.2秒、凝血酶时间15.0秒。

胸片：心脏增大，肺动脉段突出，双肺纹理增生紊乱。

超声心动图：先天性心脏病，动脉导管未闭（图1）（粗大管型，双向分流，左向右分流为主，长约13mm，肺动脉端内径9mm，主动脉端内径14mm）；重度肺动脉高压，估测肺动脉收缩压104mmHg，肺动脉平均压71mmHg，右心不大，轻中度三尖瓣关闭不全，轻中度肺动脉瓣关闭不全；轻中度二尖瓣关闭不全。

图1 超声心动图

右心导管检查+吸氧试验：毛细血管前性肺动脉高压。先天性心脏病，动脉导管未闭，动脉水平双向分流，以左向右分流为主，吸氧后分流量无显著变化（表1）。

表1 右心导管检查+吸氧试验（初诊）

续表

降主动脉造影：见管状动脉导管未闭（箭头），最窄处直径约为11mm，两端直径约为12～13mm（图2）。

图2 降主动脉造影

3.治疗过程

患者超声心动图和右心导管检查诊断艾森门格综合征，肺血管阻力偏高，反流量较大，既往多次封堵失败，手术治疗失败可能性较大，故给予波生坦62.5mg，每日2次（1个月后加量为125mg每日2次）联合伐地那非5mg每日2次加强治疗5个月。5个月后复查超声心动图示：动脉导管未闭，左向右分流（图3），股动脉血氧饱和度94.7%，再次试行封堵。基线测肺动脉压119/59/82mmHg，主动脉压115/64/83mmHg，选用封堵伞试封堵，30分钟后观察患者肺动脉压降低14mmHg，主动脉压上升11mmHg，予以释放动脉导管未闭封堵伞。

图3 超声心动图（5个月后复诊）

术后复查超声心动图未见残余分流（图4），无特殊不适，封堵成功。

图4 超声心动图（封堵术后）

患者术后继续规律服用波生坦靶向降压，目前已随访5年。患者活动耐力无明显受限，定期复查超声心动图，估测肺动脉收缩压逐渐下降至80mmHg，肺动脉平均压下降至49mmHg，右心不大，右心收缩功能正常。

【最后诊断】

1.先天性心脏病，动脉导管未闭，封堵术后
2.先天性心脏病相关肺动脉高压，WHO FC Ⅱ级

【评述】

1958年Wood将各种不同类型的心脏与大血管缺损导致肺动脉压力增高达到主动脉水平，伴肺血管阻力显著增高（PVR﹥10Wood U），出现反向或双向分流者称为艾森门格综合征（Eisenmenger syndrome，ES）。它属于先天性心脏病相关性肺动脉高压（CHD-PAH）的终末阶段，预后极差。对于进入艾森曼格阶段的肺动脉高压，不恰当的评估治疗如关闭缺损反而会促使患者早期死亡。但并非所有艾森门格综合征患者通过手术或介入封堵治疗都会有一个糟糕的结局。

根据体-肺分流程度，将CHD-PAH分为动力型和阻力型两期：①动力型PAH期：患者存在PAH，但肺血管尚未发生严重病变，关闭缺损之后肺动脉压可降至正常；②阻力型PAH期：肺血管已发生不可逆病变，关闭缺损后肺动脉压不能降至正常，或反而升高而出现术后持续性PAH。而部分患者可能是由混合因素导致的肺动脉压升高，既有动力型PAH的因素影响，也有阻力型PAH的因素存在。动脉导管未闭封堵后，动力型PAH因素消失，而阻力型PAH因素继续存在，从而表现为肺动脉压部分降低。而如何界定患者为动力型PAH还是阻力型PAH，目前尚无统一的标准。

2008年ACC成人先天性心脏病指南推荐对左心扩大或存在左向右分流的动脉导管未闭（PDA）行手术治疗（ⅠC），但不推荐右向左分流且合并PAH患者手术（ⅢC）。2010年欧洲心脏病学会（ESC）成人先天性心脏病管理指南标准相对严格（表2），不建议对ES手术封堵，但证据等级偏低（ⅢC），即目前尚缺乏多中心、大规模、长期随访研究结果。我国2015年先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治专家共识认为PDA合并ES但仍以左向右分流为主的患者，可采取介入试封堵的策略。多数学者以试封堵后肺动脉收缩压下降超过30%为封堵术指标，也有学者认为，若封堵后肺动脉收缩压或肺动脉平均压降低20%或30mmHg以上，PVR下降，而主动脉压力和氧饱和度无下降或上升，且无全身反应，可进行永久封堵。也有研究显示，以试封堵术后肺/体循环收缩压比值作为判断指标最为可靠，如试封堵术后肺/体循环收缩压比值﹤0.5，可永久关闭PDA，术后PAP最终将完全恢复正常；反之，如果比值﹥0.5，即使封堵术后PAP显著下降，也必然存在术后持续性PAH。

表2 2010年ESC成人先天性心脏病指南PDA介入指征

本例患者初诊时右心导管提示有手术的可能性，但既往超声心动图提示右向左分流，且反流量大，多次封堵未成功，所以采用治疗-修补-治疗（treat-and-repair-and-treat，T-R-T）策略，经过强化靶向药物波生坦+伐地那非联合治疗后使PDA出现左向右分流，成功进行封堵术，术后未见残余分流，肺动脉压力稍有下降，且随访至今。但目前PDA封堵指征尚存争议，且该患者并未达到现有指南所推荐的封堵条件，封堵后肺动脉压仍偏高，现长期应用波生坦治疗，提示该患者封堵时的肺动脉压升高与血管重构相关，部分不可逆转。此例病人目前治疗尚算成功，但仅是个案报道，目前PDA合并ES治疗仍然面临巨大的挑战，需要更多资料的积累和证据。

（陈杨　吴文汇）

参考文献

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（环球医学编辑：常路）

来源：《肺血管疾病经典病例解析》
作者：刘锦铭
页码：60-65
出版：人民卫生出版社