56岁男性，因“抽搐”入住笔者医院神经内科。查超声心动图示主动脉瓣反流（重度），左心增大，二尖瓣反流（轻度），EF 64%。3天后开始出现发热，伴畏寒，无寒战，体温最高达39.2℃，于当日自动离院。后反复出现发热，未予诊治。1天前因颈部疼痛来笔者医院骨伤科就诊，见患者烦躁不安、呼吸费力，故予转至笔者医院急诊。

【病情介绍】

患者，男性，56岁。因“间断抽搐10余日，发热6天，呼吸困难1天”于2011年2月10日入院。2011年1月29日因“抽搐”入住笔者医院神经内科。2月1日查超声心动图示主动脉瓣反流（重度），左心增大，二尖瓣反流（轻度），EF 64%。2月4日开始出现发热，伴畏寒，无寒战，体温最高达39.2℃，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无抽搐，于当日自动离院，后反复出现发热，未予诊治；于1天前因颈部疼痛来笔者医院骨伤科就诊，见患者烦躁不安、呼吸费力，故予转至笔者医院急诊，测体温39.5℃，血压90/60mmHg，心率117次/分，呼吸36次/分，血氧饱和度95%；血常规示白细胞5.7×10⁹/L，中性粒细胞92.8%，红细胞3.23×10¹²/L，血红蛋白96g/L，血小板30×10⁹/L；急性心肌梗死系列示肌酸激酶1.90ng/ml，肌钙蛋白0.21ng/ml，肌红蛋白177.4ng/ml；PT系列示凝血酶原时间15.3秒，INR 1.20，纤维蛋白原4.81g/L，部分凝血活酶时间36.8秒。考虑“发热待查”，预留取血培养、补液、美洛西林-舒巴坦3.75g静脉滴注，每12小时1次抗感染等处理。患者体温逐渐下降，但血压仍偏低，呼吸仍促。查头胸部CT示：①右侧枕顶叶脑梗死；②两肺慢性支气管炎性改变，两肺渗出；③两肺气肿；④提示肺动脉高压，心脏增大；⑤两侧少量胸腔积液（图1、图2）。2月9日血气提示Ⅰ型呼吸衰竭；BNP 904.0pg/ml；PCT 2～10ng/ml，CRP 85.0mg/L；D-二聚体6.72μg/ml。2月10日凌晨出现呼吸费力，血氧饱和度下降，予吸氧、化痰、解痉平喘、升压药物维持，改美罗培南0.5g静脉滴注，每8小时1次抗感染等处理。由于患者呼吸困难无明显好转，血氧饱和度进一步下降至80%，于2月10日下午行气管插管、机械通气，呼吸略好转，今为求进一步诊治收住EICU。既往史：静脉吸毒史1年，吸毒史7～8年，具体毒品种类描述不清；糖尿病病史10余年；胃癌术后16年。

图1 头部CT（2011年2月9日）示右侧枕顶叶脑梗死

图2 胸部CT（2011年2月9日）示两肺渗出、两肺气肿

体格检查：神志尚清，镇静状态下尚安静，体温36.0℃，心率84次/分，呼吸20次/分，血压100/53mmHg（多巴胺维持下）。颈软，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，未闻及干性啰音，心律尚齐，主动脉听诊区可闻及舒张期2级杂音，瓣膜区未闻及明显杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，触之无明显痛苦表情，双下肢无水肿，两侧病理征阴性，双侧小腿见陈旧瘢痕，左第四足趾局部略肿胀、发红，未触及波动感，局部结痂，无渗液，左中指末端缺如。

入院诊断：①肺部感染；②Ⅰ型呼吸衰竭；③感染性休克；④心功能不全；⑤心瓣膜病变：主动脉瓣重度反流；⑥脑梗死（右侧枕顶叶）；⑦继发性癫痫。

诊治经过：患者于2011年2月10日收住EICU，2月10～13日予美罗培南针1.0g静脉滴注，每8小时1次抗感染，2月13日最高体温达39.2℃，考虑抗感染效果不佳，结合2月12日经胸壁超声心动图：主动脉瓣反流（重度），左心增大，二尖瓣反流（中度），未见赘生物，但仍考虑感染性心内膜炎可能，致病菌以革兰阳性菌可能性大，于2月14日停美罗培南，予以万古霉素1.0g静脉滴注，每12小时1次。体温仍无下降。追问病史，患者曾于2011年1月13日因“胃炎”住笔者医院肿瘤外科，住院期间使用静脉毒品，并于2011年1月20日出现发热，血培养报告肺炎克雷伯杆菌生长，ESBLs阴性，经头孢唑林治疗3天后热退，于1月24日出院。2月15日X线胸片见图4，遂于2月16日加用头孢哌酮-舒巴坦钠3.0g静脉滴注，每8小时1次，体温于2月17日便恢复正常，2月18日经食管超声心动图提示左心增大，主动脉瓣无冠瓣脱垂合并重度反流，主动脉瓣无冠瓣左心室面赘生物，二尖瓣中度反流（图3）。感染性心内膜炎诊断基本明确。此后至2月25日患者体温均正常，PCT、CRP下降，多次血培养均阴性，考虑抗感染治疗有效。但入院后反复出现心力衰竭表现；予硝普钠减轻心脏负荷，多巴胺强心、利尿及放胸腔积液等处理，心力衰竭仍反复发作，呼吸机无法撤离，于2月23日行气管切开。于2月25日停用头孢哌酮-舒巴坦钠，继续万古霉素1.0g静脉滴注，每12小时1次抗感染。患者2月27日开始出现快速型房颤，呼吸困难加重，胸片示两肺渗出增多（图20-5），考虑心功能恶化，予对症处理，准备近期行手术治疗。3月2日再度发热，最高体温38.7℃，送血培养后，再次加用头孢哌酮-舒巴坦钠3.0g静脉滴注，每8小时1次抗感染。并于3月4日行主动脉、二尖瓣置换术。3月6日患者4份血培养（3月2日标本）报告均为肺炎克雷伯杆菌生长，ESBLs阴性，停万古霉素。3月7日赘生物培养示肺炎克雷伯杆菌生长，ESBLs阳性。

图3 经食管超声心动图（2011年2月18日）提示主动脉瓣赘生物

图4 胸片（2011年2月15日）示两肺渗出伴胸腔积液

图5 胸片（2011年2月27日）示两肺渗出增多

患者术后无发热，心律转为窦性，3月9日BNP降至189pg/ml，3月13日脱机，3月14日胸片示两肺渗出减少（图6），3月17日更换为金属套管，3月18日经胸壁超声心动图：左心室较术前缩小，各房室腔内径正常；左心室壁各节段厚度正常，运动协调，收缩幅度正常，未见明显节段性运动异常；主动脉瓣及二尖瓣位机械瓣环位置固定，瓣叶清晰，瓣周未见明显异常回声附着；右侧房室瓣未见明显异常；大动脉内径正常；心包腔未见异常。3月21日拔除金属套管。血培养连续3次阴性，于4月2日停头孢哌酮-舒巴坦钠。于4月5日出院，随访至今，身体恢复良好。

图6 胸片（2011年3月14日）示两肺渗出减少

最终诊断：①肺炎克雷伯杆菌感染性心内膜炎；②感染性休克；③Ⅰ型呼吸衰竭；④心功能不全；⑤脑梗死（右侧枕顶叶）；⑥2型糖尿病；⑦继发性癫痫；⑧左下肢动脉闭塞伴左足趾感染。

重要提示

1．中老年男性，有糖尿病病史。有静脉吸毒史，发病前仍有吸毒。
2．反复发热伴呼吸困难，并有脑、肢体栓塞征象。
3．两次经胸壁超声心动图均未见赘生物；经食管超声心动图可见主动脉瓣无冠瓣左心室面赘生物。因此对于怀疑IE的患者进行经食管心脏超声是必要的。
4．血培养及心瓣膜赘生物培养：肺炎克雷伯杆菌。提示对于有吸毒病史的患者来说，IE的感染病原是不一样的。

【讨论】

这是一个静脉吸毒导致感染性心内膜炎的病例。本例患者入院时医师未询问到患者肿瘤外科住院时的静脉毒品使用、发热和血培养肺炎克雷伯杆菌阳性的病史，经胸壁超声心动图未发现心瓣膜赘生物，血培养多次阴性，故给早期诊断和治疗带来一定困难。后期通过仔细追问病史和经食管超声心动图发现主动脉瓣赘生物，结合心脏杂音改变、血培养结果等，明确了诊断，最终通过积极抗感染治疗结合手术治疗，使患者得到痊愈。

基于以上认识，对静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis in intravenous drug abusers）的临床诊治方面有如下体会：①吸毒者大多不愿暴露自己吸毒的身份，有些甚至拒不承认吸毒史，因此对有发热、心力衰竭和栓塞的患者应多途径仔细耐心地询问有无吸毒史；②心功能恶化和心脏杂音的改变（出现新杂音或原有杂音变强）对诊断有重要意义；③血培养是明确病原体的主要手段，由于抗生素的使用会使培养阳性率下降，故应尽量在抗生素使用前、后反复多次查血培养，提高阳性率；④超声心动图可探测到瓣膜赘生物、瓣膜关闭不全、心肌脓肿等征象，对诊断有重要意义。但是对于较小的赘生物，经胸壁超声心动图检查常呈阴性，应尽早做经食管超声心动图检查，可提高IE诊断的阳性率；⑤在病原菌未明之前，不同脏器感染的病原菌可能不同，且同一患者在同一时期内可有2种或2种以上的病原菌感染，革兰阴性杆菌感染有增多趋势，故针对可能的病原微生物主张联合用药；⑥一般选择在稳定期行手术治疗，但是在积极内科治疗细菌未阴转、赘生物未消除，患者持续发热或进行性心力衰竭时，主张及时行外科手术治疗，不必顾及抗菌药物使用疗程及感染是否控制。

【专家析评】

静脉吸毒者由于反复的静脉不洁注射史，各种病原，包括细菌、真菌、病毒等经血流至右心进入肺循环，然后从左心致血行性全身感染，以急性右心感染性心内膜炎及肺部感染最多见，瓣膜为最常受累部位，心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成，赘生物一旦脱落可导致动脉栓塞，以肺、脑、肾、四肢多见。静脉药瘾者心内膜炎多见于年轻男性，致病菌最常来源于皮肤，主要致病菌为金黄色葡萄球菌，此外尚有草绿色链球菌、铜绿假单胞菌、白念珠菌等，且三尖瓣受累在70%以上。临床常见三大类症状：全身感染症状、心脏症状、栓塞及血管症状。目前对于感染性心内膜炎最有诊断价值的检查为血培养和超声心动图。

感染性心内膜炎随着吸毒增多，发病率逐渐升高，但由于其临床表现无特异性，使得早期临床诊断颇为困难：患者常隐瞒吸毒史；血培养阳性率不高（约26.2%），连续2次及2次以上血培养阳性且致病菌一致者仅为6.2%，血培养阳性率较低的原因可能与微生物检测技术不恰当、血培养前使用了抗生素及高度营养缺陷的致病菌或非细菌性致病菌增多等有关；超声心动图检查可为假阴性，检查未发现赘生物也不能排除感染性心内膜炎。

选用本病例的意义在于：①一种疾病可以在不同器官有多种复杂的表现形式，如该病例开始表现为脑梗死，后表现为肺部感染，同时又出现心律失常、心力衰竭。如果医师只知道护脑、抗感染、抗心律失常、治疗心力衰竭，那么就只是一个“头痛医头、脚痛医脚”的赤脚医师。②不管有多先进的辅助检查手段，询问病史和体格检查永远是重中之重。该病例通过病史中的静脉吸毒和听诊到心脏杂音等蛛丝马迹，为诊疗指明了正确的方向。③积极、规范的辅助检查十分重要，该病例开始血培养阴性、经胸壁超声心动图未发现赘生物，但是最终还是血培养和经食管超声心动图明确了诊断。④多科同心、其利断金。该患者前期通过急诊科的抢救，稳住病情、明确诊断；后期外科介入，通过手术根除病因，是多科协作的典范。

病不在书上，而在人身上，其表现纷繁复杂！急诊科医师在对症抢救的过程中，不可“一叶障目，不见泰山”，否则就会“头痛医头、脚痛医脚”。

参考文献

1． 毕筱刚，周凤丽，朱家馨，等．静脉药瘾者继发感染21例的临床特点与诊治．中国抗感染化疗杂志，2001，1（1）：38-40.
2． Heiro M，Helenius H，Makila S，et al. Infective endocarditis in a Finnish teaching hospital：a study on 326 episodes treated during 1980-2004. Heart，2006，92：1457-1462.
3． 饶希，吕晓菊，王晓辉．感染性心内膜炎205例诊断析评．中华心血管病杂志，2010，1（38）：47-51.

（环球医学编辑：余霞霞）

  来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：109-114
出版：人民卫生出版社