老爷爷入院1周前，因用力排便时突然出现胸闷、喘憋，伴大汗、心悸、咳嗽、咳痰，呈白色黏痰，痰不易咳出，不能平卧，经休息及自服硝酸甘油、速效救心丸（具体剂量及用法不详）后约20分钟上述症状明显缓解。此后，上述症状反复出现，多为体力活动或排便等因素诱发，偶可休息时出现夜间不能平卧，进食差，未到当地医院行进一步系统诊治。入院前2小时无明显诱因再次出现上述症状，遂来笔者医院急诊科就诊。

【病情介绍】

患者，男性，77岁，退休干部。因“胸闷、喘憋伴咳嗽、咳痰1周，加重2小时。”于2006年6月8日就诊于急诊科。该患者入院1周前因用力排便时突然出现胸闷、喘憋，伴大汗、心悸、咳嗽、咳痰，呈白色黏痰，痰不易咳出，不能平卧，无发热、咯血、痰中带血，无胸痛、背痛、晕厥、四肢冰冷，恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛、腰痛，经休息及自服硝酸甘油、速效救心丸（具体剂量及用法不详）后约20分钟上述症状明显缓解，此后上述症状反复出现，多为体力活动或排便等因素诱发，偶可休息时出现夜间不能平卧，进食差，未到当地医院行进一步系统诊治。入院前2小时无明显诱因再次出现上述症状来笔者医院急诊科就诊。门诊以冠心病，急性左心衰竭收入院。陈旧性肺结核病史60余年，高血压病史20余年，冠心病病史15年，脑梗死病史7年，陈旧性前壁心肌梗死病史5年，心脏永久性起搏器植入术1年。否认糖尿病、甲状腺功能亢进或减低、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、结缔组织病等慢性病史及肝炎等其他传染病病史、密切接触史。近3周无上呼吸道感染、腹泻。

体格检查：T 36.5℃，P 64次/分，R 20次/分，BP 133/65mmHg，SPO₂ 98%。半卧位，神志清，精神差，双肺呼吸音粗、低，双下肺可闻及湿啰音，未闻及明显的干性啰音及胸膜摩擦音，心脏浊音界略扩大，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹部平软，无明显压痛及反跳痛，Murphy征（−），阴囊水肿，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：心电图示V1～V4导联呈QS波形，T波低平倒置；血常规示WBC 6.85×10⁹/L，NEUT% 64%，NEUT 4.38×10⁹/L，PLT 109×10⁹/L，Hb 112g/L，RBC 4.87×10¹²/L；心肌酶谱未见明显异常（发病约18小时后）；肾功能示BUN 15.02mmol/L、Scr 178μmol/L；血生化示Na⁺ 129mmol/L，K⁺ 5.65mmol/L，CO₂-CP 16.4mmol/L，AG 21.15mmol/L；胸部X线（图1）示符合心力衰竭、急性肺水肿表现。

图1 胸部X线正位片示符合心力衰竭、急性肺水肿表现

入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性左心衰竭，心功能Ⅳ级（NYHA分级），陈旧性前壁心肌梗死，心脏永久性起搏器植入术后；②高血压（3级，极高危）；③脑梗死（后遗症期）；④电解质酸碱平衡紊乱，低钠血症，高钾血症，代谢性酸中毒；⑤肾功能不全；⑥陈旧性肺结核。

患者入院后积极给予吗啡、呋塞米、硝酸酯类、洋地黄类等药物镇静、利尿、扩血管、强心、减轻心脏前后负荷等，以及吸氧、心电监护，卧床休息，低盐低脂饮食，记出入量等治疗措施，患者症状明显缓解。患者入院后10天无明显诱因又出现上述症状，且咳嗽、咳痰较前加重，复查血常规示WBC 7.25×10⁹/L，NEUT% 70.4%，NEUT 5.10×10⁹/L；心电图较前无明显变化；心肌酶谱仍无明显异常；心电监护示起搏心律；尿常规示白细胞12.0/mm³，上皮细胞14.3/mm³，沉渣镜检白细胞2.2个/HPF，上皮细胞2.6个/HPF，尿蛋白（−）；心脏超声表现符合陈旧性前壁心肌梗死，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流，轻度肺动脉高压，遂一方面继续积极给予纠正心功能治疗，如加用磷酸二酯酶抑制剂、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、利钠肽等药物加强利尿、强心治疗，另一方面给予头孢曲松、头孢哌酮-舒巴坦钠、阿奇霉素、美罗培南、替硝唑等抗生素积极控制感染，以及高热量营养，增强免疫力等，同时行血细菌培养和药敏试验、痰细菌培养和药敏试验等病原学检查。患者经上述治疗后心力衰竭症状渐减轻，但很快又发作，反反复复，期间病原学检查（共8次，血培养6次，痰培养2次）未查到明确的致病菌，支原体抗体检查亦未见明显异常。患者入院后约25天后行血培养（第9次）示甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌（MRSE），立即给予替考拉宁200mg静脉滴注，每日1次，治疗约5天后咳嗽、咳痰及心力衰竭等症状明显减轻，但此后心力衰竭症状仍反反复复加重，期间多次行血培养，检查结果证实仍存在MRSE感染，替考拉宁治疗约10天后加用利福平600mg每日1次口服治疗，效果不甚理想，遂将抗菌治疗方案更换为万古霉素联合利福平治疗约15天后患者病情平稳，无明显发热、心力衰竭等症状，血培养检查显示MRSE感染得到有效控制，患者住院治疗2个月余，好转出院。

重要提示

1．老年男性，既往高血压、冠心病、脑梗死等多种基础疾病。
2．以胸闷、喘憋、咳嗽、咳痰等心力衰竭症状入院，经治疗后病情好转，但心力衰竭症状反复出现，久治不愈。
3．入院后分析心力衰竭反复加重的诱因，考虑感染可能性大，并行多次血培养、痰培养等病原学检查，但未见明显致病菌，根据经验性抗生素治疗，效果不佳。
4．此后，血培养结果示甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌，反复给予敏感的抗生素治疗，最终患者症状缓解，病情好转出院。

【讨论】

心力衰竭经适当病因治疗和常规抗心力衰竭处理（休息、限盐、利尿药、扩血管、ACEI等）常能迅速改善症状，若心力衰竭症状和体征在常规心力衰竭治疗下仍长期持续无变化或呈进行性加重时，称为难治性心力衰竭，又称顽固性心力衰竭。顽固性心力衰竭具有死亡率高、发病率高、住院率高、医疗费用高的特点。导致心力衰竭反复发作、久治不愈的因素中除了基础的心脏疾病加重恶化或出现并发症外，许多心外疾病因素有时亦起到了重要的“推波助澜”作用，如感染、栓塞、电解质酸碱平衡紊乱、甲状腺功能异常、使用心肌毒性药物、食物或药物中钠盐摄入过多等。其中感染在上述诱因中占据首位，最常见为呼吸系统感染，约占50%，尚有亚急性感染性心内膜炎、泌尿系感染、皮肤感染、胃肠道感染、胆系感染等。反过来，老年心力衰竭患者由于机体抵抗力较差，营养失衡，呼吸道防御功能降低，加之心力衰竭肺水肿，又容易诱发感染，而且感染症状往往不典型，可无发热，白细胞计数可不升高，或肺部感染症状被心力衰竭症状掩盖，容易被忽视漏诊，从而心力衰竭症状难以纠正，导致顽固性心力衰竭。

感染导致心力衰竭加重或反复可能与下列因素相关：①发热，发热时交感神经兴奋，外周血管收缩，心脏负荷增加；②心率加快，心肌需氧量增加，心脏舒张期充盈时间缩短，心肌血供减少，从而加重心肌氧的供需矛盾；③病原微生物所释放的毒素可直接损害心肌并抑制心肌收缩力；④呼吸道感染还可因气管与支气管收缩和痉挛，影响气道的通气和肺的气体交换，使心肌供氧减少，肺血管床收缩则可加重右心负荷。此外，如溶血性链球菌感染还可能导致风湿性心肌炎及心瓣膜的损害。所有这些均可能诱发或加重心力衰竭。本例患者以冠心病、急性左心衰竭收住院，经过休息、吸氧、利尿、扩血管及强心等一般心力衰竭治疗后，症状迅速改善，但此后心力衰竭反复发作多次，经过积极治疗后心力衰竭无明显改善或稍有好转，但很快再次加重，虽然患者无明显发热、咳黄痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、皮肤红肿溃破、压疮等感染症状、体征，血象无明显升高，多次血和痰的病原学检查未查到明确致病菌，但在除外其他导致心力衰竭加重的诱因后，根据临床经验仍考虑患者可能存在感染。因此，在积极给予抗感染治疗的同时，继续进行血液和痰液的病原学检查，最终血培养结果发现致病菌是耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSE）。这也进一步证实了之前对患者病情的判断，随即选择MRSE敏感的抗生素，替考拉宁、万古霉素联合利福平治疗，最终患者病情缓解出院。

葡萄球菌是临床感染常见的病原菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSE）引起的感染日趋增加，已成为医院感染的主要病原菌。尤其是MRSE的逐渐增多，给临床治疗造成了诸多困难。国外学者研究资料表明MRSE对青霉素类（包括酶抑制剂复方制剂）、头孢菌素类（包括第三代头孢菌素）、碳青霉烯类等β-内酰胺类抗生素高度耐药，耐药率达100%；对氟喹诺酮类、庆大霉素、四环素、红霉素、林可霉素以及复方新诺明的耐药率均在50%左右或以上，表现为多重耐药性；MRSE菌株对万古霉素极其敏感，耐药率为0%；对替考拉宁高度敏感；对利福平也较为敏感，耐药率在25%以下。

总之，心力衰竭是临床工作中最常见的疾患之一，若给予常规的心力衰竭治疗措施后仍有心力衰竭加重或反复发作，即成为了难治性心力衰竭，此时不但要从减轻心脏负荷、增强心肌收缩力、改善心脏重构等多方面着手积极纠正心力衰竭，而且要积极寻找诱因，如感染、心律失常、酸碱失衡、电解质紊乱等。而且，老年心力衰竭合并感染患者，感染的症状、体征往往不典型，血象、病原学检查及影像学检查等证据可能不确凿，这些均会给临床诊断治疗带来困惑。此外，老年心力衰竭患者由于基础疾病及并发症、免疫功能低下，以及医源性因素，如应用激素、免疫抑制剂、动静脉插管等，容易并发感染，应注意防治。

【专家析评】

顽固性心力衰竭具有“四高”（死亡率高、发病率高、住院率高、医疗费用高）的特点。引起心力衰竭的因素中除了基础心脏疾病本身问题外，心外因素也很重要，如感染、摄入钠盐过多、栓塞、酸碱失衡、电解质紊乱、甲状腺功能异常、使用心肌毒性药物等。感染占据首位，最常见为呼吸系统感染，约占50%。老年顽固性心力衰竭患者由于机体反应差，感染症状往往不典型，常无发热，白细胞计数不高，中性粒细胞百分比也不高，特别是体内有异物者，超声没有发现赘生物也极易被忽视，应引起急诊医师高度重视，可以做PCT检查有助于诊断。细菌培养是必不可少的（特别是血液），也是正确应用抗生素的关键。

葡萄球菌是临床常见的病原菌，也是常见的定植菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCoN）引起的感染比率日趋增加，已成为医院感染的主要病原菌。因此，首先要确定是否是致病菌；如是，应首推万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁，此类药物对MRSA、MRSE仍保持很高的敏感性。在选择药物时，应注意患者的肾功能、血小板计数情况及细菌敏感性，应用时应注意静脉滴注浓度与速度是否合理、疗程是否充足。

参考文献

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（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：125-129
出版：人民卫生出版社