71岁男性，入院前2周无诱因出现发热，体温波动于38～40.2℃，伴畏寒、寒战；伴咽痛；伴双侧膝关节红肿热痛，以右侧为著，逐渐出现右侧膝关节活动障碍；于外院诊为感染性关节炎、上呼吸道感染，曾先后给予头孢哌酮-舒巴坦钠、氟康唑等抗感染，并行右侧膝关节腔抽液，积液外观呈脓性，WBC 10000/mm³，细菌培养无阳性发现，经治疗后患者膝关节疼痛明显减轻，关节活动障碍有所减轻，但仍有发热，为进一步诊治收入急诊病房。患者到底患何病？

【病情介绍】

患者，男性，71岁。主因“发热2周”于2006年6月18日收入急诊科病房。患者于入院前2周无诱因出现发热，体温波动于38～40.2℃，伴畏寒、寒战；伴咽痛；伴双侧膝关节红肿热痛，以右侧为著，逐渐出现右侧膝关节活动障碍；无咳嗽、咳痰；无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻；于外院诊为感染性关节炎、上呼吸道感染，曾先后给予头孢哌酮-舒巴坦钠、氟康唑等抗感染，并行右侧膝关节腔抽液，积液外观呈脓性，WBC 10000/mm³，细菌培养无阳性发现，经治疗后患者膝关节疼痛明显减轻，关节活动障碍有所减轻，但仍有发热，为进一步诊治收入急诊病房。既往否认糖尿病、心脏病病史。否认药物及食物过敏史。

体格检查：T 39.6℃，BP 140/65mmHg，P 112次/分。神清，急性病面容，全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率112次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，双肾区无叩痛，双侧膝关节无红肿及压痛，右膝关节屈伸运动轻度受限，浮髌试验阴性。

辅助检查：血常规WBC 13×10⁹/L，N 89.4%，Hb 102g/L，PLT 254×10⁹/L，ESR 71mm/h，便常规、尿常规多次未见异常，肝功能、肾功能正常。肥达、外斐反应未见异常，PPD试验阴性，血抗结核抗体阴性。血免疫指标两次：一次ENA、ANA、ANCA、dsDNA阴性，另一次ANA 1∶80，胞质颗粒型。风湿三项：RHF 22.5IU/L（0～20IU/L），CRP 1.25mg/dl（0～0.8mg/dl）。血培养3次阴性，1次为人葡萄球菌，骨髓涂片粒系轻度毒性变，骨髓培养阴性。肿瘤指标CEA、CA125、CA199、AFP、NSE、LTA、PSA均未见异常。血涂片找疟原虫阴性。腹部B超（6月20日）：脾稍大，右侧髂前淋巴结稍大。全身淋巴结B超（7月28日）：全身浅表淋巴结轻度肿大，皮髓质结构清楚。超声心动图（6月20日）：心内结构大致正常，主动脉瓣无冠瓣增厚，回声增强，余瓣膜形态、活动未见异常，LVEF 71%。胸部CT：两侧胸腔积液、心包增厚、肺气肿。关节腔B超：右侧关节腔少量积液。膝关节CT：双膝关节退变，双侧关节腔少量积液。

入院诊断：发热待查：败血症。

诊治经过：先后给予左氧氟沙星、头孢曲松、美罗培南、头孢吡肟和万古霉素抗感染治疗1个月，患者仍间断发热，血红蛋白和血小板进行性下降，病程中患者多次出现皮肤出血点，行骨髓穿刺示粒系轻度毒性变，骨髓培养阴性。

结合患者热型和临床表现，考虑患者存在隐匿的感染灶。请骨科会诊认为患者膝关节无红肿热痛等感染征象，用膝关节病灶难以解释患者的高热，双膝关节腔少量积液考虑为反应性。虽患者无心力衰竭及新出现的心脏杂音，但考虑感染性心内膜炎不除外，2006年8月5日复查超声心动图显示主动脉瓣无冠瓣赘生物形成，经食管超声心动图证实赘生物大小为6.5mm×3.4mm，主动脉无冠瓣轻度脱垂。最终诊断为感染性心内膜炎，予替考拉宁和莫西沙星联合抗感染治疗，仍有间断发热，2006年8月25日行主动脉瓣人工生物瓣置换术，术中见无冠瓣叶边缘有一个10mm×4mm×3mm大小黄白色赘生物，右冠瓣边缘有一绿豆大小赘生物残根，主动脉质地基本正常。主动脉瓣病理诊断：瓣膜组织增厚，局部胆固醇沉着及钙化，说明瓣膜有陈旧病变，部分瓣膜表面可见多数体积小的白血栓形成，未见细菌集团及中性粒细胞浸润，升主动脉未见明显病变。术后3天体温逐渐正常，血象、血红蛋白和血小板计数逐渐恢复正常。2006年9月5日复查超声心动图，提示主动脉瓣生物瓣置换术后，人工瓣膜功能良好。患者术后恢复好，于2006年9月16日出院。出院后随访健康状况良好。

最终诊断：亚急性感染性心内膜炎

1．老年患者，长期不明原因发热。
2．血液系统和骨髓检查提示感染，多种抗生素治疗效果不佳，呈弛张热，感染灶不明确。
3．近期有化脓性关节炎病史。
4．脾稍大，全身浅表淋巴结轻度肿大，皮髓质结构清楚。
5．第一次超声心动图心内结构基本正常，再复查超声心动图见主动脉瓣无冠瓣赘生物形成，主动脉瓣生物瓣置换术后体温恢复正常。

重要提示

【讨论】

该患者以发热为主要表现，且高热呈间歇性，白细胞升高伴核左移，血沉增快，肿瘤标志物和免疫指标阴性，可肯定为感染性疾病。虽然病程初期有化脓性关节炎表现，但关节腔穿刺和抗感染治疗后关节炎症消退，可是仍有间断出现的高热，患者无常见的呼吸系统、消化系统、泌尿系统感染的症状和依据，考虑患者体内存在隐匿的感染灶，结合患者有皮肤瘀点、脾大、进行性加重的贫血，感染性心内膜炎不能除外，于是复查超声心动图，果然在主动脉瓣无冠瓣发现了赘生物。虽然患者无心力衰竭和多发性栓塞的症状，但药物抗感染治疗效果不佳，于是选择手术治疗，事实证明更换主动脉瓣、清除感染灶后患者预后良好。

感染性心内膜炎（infection endocarditis，IE）感染隐匿，临床表现多种多样，可以单独表现为长期发热。虽然IE易发生于原有心脏疾病患者，但也可以发生在无器质性心脏病的患者，且这部分患者大多有明确的诱因。文献报道，无基础心脏病的IE易患因素分为5类，①存在促进非细菌性血栓性赘生物形成的因素，如肝硬化、白血病、慢性炎性肠病、系统性红斑狼疮等，在这些病理情况下，血液高凝，易于形成血栓，血栓赘生物形成后细菌极易黏附在其表面；②体液免疫及细胞免疫功能受损，如服用类固醇类激素及粒细胞缺乏症；③局部非免疫生理屏障受损，如慢性炎性肠病时肠黏膜屏障功能障碍，肠黏膜通透性增加，增加了发生IE的风险；④存在发生菌血症风险增加的因素，如糖尿病或烧伤患者皮肤破损、各种血管内置管、气管插管、多发创伤、拔牙、血透、静脉药瘾者等；⑤牛链球菌在结肠定植及定植数量的增加与牛链球菌IE相关。推测该例患者可能是细菌由膝关节进入循环导致菌血症，继而黏附于退化的主动脉瓣无冠瓣导致感染性心内膜炎。但该例患者术后未行赘生物的培养是一个缺憾。

对于该病例有以下体会：①对于长期发热、无基础心脏病且有明确感染途径者应高度怀疑IE；②无心脏杂音、外周栓塞、心力衰竭者不能除外IE；③超声心动图对诊断感染性心内膜炎非常重要，长期不明原因发热，尤其伴有贫血、脾大、栓塞等疑似IE的患者应常规做经胸超声心动图，对高度怀疑IE者需多次重复检查，必要时行经食管超声心动图检查；④内科治疗效果不佳的IE需及时手术治疗。

【专家析评】

感染性心内膜炎系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成，是一种严重威胁患者生命的疾病。以往认为IE多发生于原有心脏疾病的患者，多见于心脏瓣膜病和先天性心血管病，但由于社会经济状况和人口老龄化，IE的流行情况也发生了改变，二尖瓣脱垂和（或）主动脉瓣脱垂、退行性的瓣膜病变以及静脉药物滥用已替代了风湿性心脏病成为感染性心内膜炎最常见的致病因素，随着心脏导管介入技术的普遍开展和心脏手术的增多，发生于此类患者的IE也逐渐增多。

近年来随着抗生素的广泛应用和病原微生物的变化，本病临床表现变得不典型，长期发热可为唯一症状，这是造成IE延迟诊断和误诊的原因之一。血培养和超声心动图检查对感染性心内膜炎的诊断至关重要，血培养阳性是诊断该病最直接的证据，但血培养阴性也不能排除该病，使用抗生素后血培养的阳性率明显下降，患者一般状况允许时可停用抗生素1周后再连续复查血培养。超声心动图能探测到赘生物的部位、大小、数目和瓣膜受累情况，对IE的诊断有重要价值，经食管超声心动图检测赘生物的特异性达91%～100%，敏感性达88%～100%，但如早期赘生物尚未形成、赘生物太小、脱落或操作者工作经验不足等，超声心动图可为阴性，对高度怀疑IE者需多次重复检查，必要时需行经食管超声心动图检查。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：157-160
出版：人民卫生出版社