74岁老奶奶，因“反复心悸25年，间断喘憋4年加重2天”入院。入院后予强心、利尿、扩血管、平喘，控制心室率，华法林抗凝治疗，患者心衰症状逐步缓解。入院检查超声提示左房活动性肿物，怀疑为黏液瘤或血栓。黏液瘤和巨大血栓从超声上难以完全鉴别，但经过规范抗凝治疗后消失提示活动性肿物为左房巨大血栓。

【病例介绍】

患者女性，74岁，主因“反复心悸25年，间断喘憋4年加重2天”于2013-11-15收入院。患者25年前无明显诱因反复出现心悸，行心电图检查诊断为“心房颤动”，未规范治疗。5年前曾服用华法林抗凝治疗，后自行停药。4年前开始间断发作喘憋，劳累或感冒后出现，经治疗后可缓解，诊断为“慢性心功能不全”。2天前患者受凉后喘憋加重，夜间不能平卧，端坐呼吸。诊为“慢性心功能不全急性加重、永久性心房颤动”收入院。

既往史：

高血压病30余年、陈旧性心肌梗死5年余。半年前门诊超声心动图发现左房内附壁血栓，大小56mm×41mm×40mm，开始予华法林3mg每日1次口服抗凝治疗，未规律监测INR。2个月余前因急性脑栓塞于神经内科住院，复查超声心动图左房顶部附壁血栓，范围约30mm×30mm×30mm，考虑脑栓塞栓子来源于左房内，继续华法林抗凝治疗，此次入院当天查INR 1.71。

入院查体：

体温36.5℃，脉搏72次/min，呼吸22次/min，血压140/90mmHg。神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，未及胸膜摩擦音。心界左大，心率80次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：WBC 5.14×10⁹/L，N% 68.5%，Hb 133g/L，PLT 173×10⁹/L。
尿常规：WBC 10~12/HP，余未见明显异常。
便常规+潜血：便潜血（-）。
血生化：肝肾功能、电解质大致正常。
动脉血气分析（FiO2 21%）：pH 7.463，PaO₂ 58.2mmHg，PaCO₂ 36.1mmHg，BE 1.7mmol/L，SO₂ 93.6%。
凝血象：INR 1.59，Fib-C 2.63g/L，PT 18.6s，APTT 37.1s，D-dimer 328ng/ml。
NT-proBNP：1 434.0ng/ml。
胸片：双肺纹理粗多，心影增大，符合心功能不全表现。
头颅CT平扫：①右侧小脑、右侧基底节区、右侧额叶及颞叶、右侧放射冠、左侧枕叶及左侧半卵圆中心多发脑梗死灶，建议必要时行MR检查；②脑白质脱髓鞘样改变；③老年性脑改变。
腹部B超：肝内多发钙化灶，余未见明显异常。
双下肢静脉B超：双侧股静脉、腘静脉血流通畅，未见明显血栓。
超声心动图：双房内径增大，以左房为著，左房内可见游离的中等回声团块，活动度大，随血流翻滚，舒张期可嵌入二尖瓣口，大小约4.7cm×2.4cm×2.8cm，未见明确蒂存在，黏液瘤可能性大，血栓不除外，二尖瓣关闭不全（轻-中），三尖瓣关闭不全（轻），LVEF 55%。

诊疗经过：

入院后予强心、利尿、扩血管、平喘，控制心室率，华法林抗凝治疗，患者心力衰竭症状逐步缓解，夜间可平卧休息，心室率控制于70~80次/min之间，INR波动于1.89~2.07。入院第三天，患者突发左侧肢体肌力减弱，左上肢及左下肢均为Ⅱ级，急行头CT检查示右侧脑室旁梗死灶新发可能。复查超声心动图：左房前后径62mm、右房左右径45mm、左室舒张末前后径42mm、LVEF 55%，左房内可见游离的中等回声团块，活动度大，随血流翻滚，舒张期可嵌入二尖瓣口，大小约47mm×24mm×28mm，未见明确蒂存在，血栓可能性大，黏液瘤不除外，二尖瓣关闭不全（轻-中），三尖瓣关闭不全（轻）。心外科会诊后亦考虑血栓可能性大，但左房黏液瘤不能完全除外，建议继续抗凝治疗，定期复查超声心动图，如左房内占位大小无明显变化则考虑黏液瘤诊断明确，可手术治疗。故继续抗凝及针对脑梗死药物治疗，根据INR调整华法林剂量至3mg每晚1次，监测INR 2.46~2.81。1个月后患者心力衰竭及脑梗死恢复良好，复查超声心动、胸部增强CT均未见左房、左室内占位性病变，考虑之前的占位病变为巨大血栓，抗凝治疗后完全溶解。最终诊断为永久性心房颤动、左房内血栓、脑栓塞、冠心病、陈旧性心肌梗死、心功能Ⅱ~Ⅲ级。

【病例讨论】

心房颤动是老年人最常见的心律失常之一，可导致左心耳及心肌细胞扩大，心肌收缩功能下降，左心耳排血量减少，造成血液淤积形成血栓。血栓脱落可引起脑栓塞，造成脑卒中，所以心房颤动是脑卒中的独立危险因素［1］。与心房颤动相关的脑卒中和无心房颤动者相比，其病死率、病残率以及住院天数均显著升高［2］。预防心房颤动引起的血栓栓塞事件，是心房颤动治疗策略中重要的一环。

本例患者既往无心瓣膜病史，且超声未见瓣膜性心脏病表现，考虑心房颤动与高血压性心脏病有关。治疗过程中曾怀疑左心房黏液瘤，左心房黏液瘤约占心内原发肿瘤的75%，黏液瘤多有蒂，但较小不易发现，瘤体活动幅度大，舒张期可深入左心室或部分嵌于二尖瓣口，收缩期回到左心房，肿瘤形态复原，这些特点都完全符合此例患者。同时瘤体表面易附着血栓形成瘤栓，形态上无法通过超声完全鉴别。国内外均有报道将巨大左房血栓误诊为黏液瘤［3，4］。该患者门诊已经口服华法林6个月，左房内“占位”未见缩小，形态上不能完全除外黏液瘤。入院规律抗凝治疗1个月后，复查超声心动图见左房异物消失，胸部增强CT亦证实左房占位消失，因此考虑左房占位为血栓。

在有血栓栓塞危险因素的心房颤动患者中，应用华法林抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后［5，6］。心房颤动患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的，对于心房颤动患者应定期评估其血栓栓塞风险。2018年中国房颤管理指南［7］建议对所有房颤患者应用CHA2DS2-VASc积分评估急性血栓栓塞风险，评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗，并进行出血危险因素评估（HAS-BLED评分）。HAS-BLED评分≥3分时提示出血风险增高。但应注意，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗的适应证，仍应进行抗凝治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证，而应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，并在开始抗凝治疗之后加强监测（表1，表2）。该患者为74岁女性，既往有卒中史、高血压病、充血性心力衰竭发作，按CHA2DS2-VASc评分已高达6分，需要长期使用口服抗凝药。

表1 CHA2DS2-VASc心房颤动血栓风险评分

表2 口服抗凝出血风险评估HAS-BLED评分

患者入院前半年门诊超声心动图发现左房血栓后开始华法林抗凝治疗，期间血栓并未消失，反而还发生过脑栓塞事件。而此次入院后仅仅1个月时间抗凝治疗，血栓却完全消失了。其原因可能是多方面的：首先华法林本身受饮食、药物等因素影响较大；其次患者本身的依从性不佳，未按时按量服药并且定期监测INR；故抗凝治疗可能不达标，抗凝疗效欠佳。而患者住院以后一直规律服用华法林，密切监测INR变化，仅入院初期INR未达标，此后的3周治疗中，均维持INR在2.0~3.0之间，抗凝效果好，血栓逐渐溶解。因此，规范性服用华法林是心房颤动患者抗凝治疗中极其关键的一个环节，有报道，停用华法林3日，即出现新发左房血栓［8，9］。如果患者依从性差，导致的INR频繁波动，极易出现新发栓塞事件。心房颤动患者应用华法林抗凝治疗需长期监测INR，要改善患者及家属的依从性，长期的规范性抗凝治疗对于预防心房颤动患者的血栓事件尤为重要。

【专家点评】

艾虎（北京医院心内科 国家老年医学中心 副主任医师）

心房颤动是最常见的心律失常之一，在人群中的发病率为1%~2%，发病率与年龄正相关，在80岁以上人群中患病率达30%以上。类型包括：初发心房颤动（初次诊断，无论之前持续的时间以及严重程度）、阵发性心房颤动（可自行转复，发病在7天之内）、持续性心房颤动（持续时间超过7天，包括7天之后需要复律的患者）、长程持续性心房颤动（持续时间超过1年，拟行节律控制）、永久性心房颤动（医生及患者均放弃节律控制治疗）。心房颤动最常见的并发症是缺血性卒中。在非瓣膜性心房颤动患者中，缺血性卒中的年发生率约为5%，是无心房颤动患者的2~7倍。瓣膜病性心房颤动卒中发生率是无心房颤动患者的17倍。并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。

文中提到的患者心房颤动病史已25年，发病可能与冠心病、高血压及年龄有关。属于非瓣膜病性永久性心房颤动，且已出现左房血栓、缺血性脑卒中并发症，无抗凝禁忌，应该启动抗凝治疗。但是，临床工作中所处理的心房颤动抗凝治疗目的多为血栓事件的二级预防，因此，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险。对于非瓣膜病心房颤动患者，应该进行CHA2DS2-VASc评分评价血栓风险，同时行HAS-BLED评分评价出血风险。瓣膜心脏病性心房颤动有明确抗凝指征，无需评价血栓风险，瓣膜心脏病定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后，或二尖瓣修复合并的心房颤动。出血评分高不应视为使用口服抗凝药的禁忌，而应对出血危险因素进行评估，并对可治疗的因素进行纠正。可纠正的因素包括：高血压（收缩压>160mmHg），INR不稳定或达到INR治疗目标时间<60%，药物诱导的出血，过量饮酒。潜在可纠正的出血危险因素有：贫血、肾功能受损、肝功能不全、血小板减少或功能异常。为了尽量避免抗凝治疗并发出血，抗凝治疗时要对上述可纠正的出血危险因素进行积极干预、治疗［7］。对于那些存在长期抗凝治疗禁忌证的心房颤动患者，建议考虑行做左心耳封堵［7］。

该病例所选择的抗凝药物华法林是目前临床应用最多的心房颤动卒中预防及治疗的抗凝药物，经济有效，其在瓣膜病性心房颤动中已经成为标准治疗。但是，应用华法林存在许多局限性，如治疗窗范围小，个体差异大，易受食物、药物、乙醇、年龄和某些疾病等影响，需要定期监测国际标准化比值水平等，使得患者的服药依从性较差，影响了其在心房颤动抗凝治疗中的应用。新型口服抗凝药克服华法林的缺点，目前已经在国内外上市的几种新型口服抗凝药在疗效和安全性方面取得了满意的结果，而且使用简单，不需常规凝血指标的监测，较少食物和药物相互作用。新型口服抗凝药均作用在凝血瀑布中的单靶点，主要是活化的因子Ⅹ（Ⅹa）和因子Ⅱ（凝血酶原），分别为Ⅹa抑制剂（利伐沙班和阿哌沙班等）和直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）。在这些新型口服抗凝药在与华法林比较的大规模临床试验中［10-12］，均证实其疗效不劣于华法林（达比加群酯110mg每日2次和利伐沙班），甚至优于华法林（达比加群酯150mg每日2次和阿哌沙班），大出血不多于华法林（达比加群酯150mg每日2次和利伐沙班），或少于华法林（达比加群酯110mg每日2次和阿哌沙班）。总体上说，华法林是应用时间最久的口服抗凝药物，研究证据最多，而新型口服抗凝药的优势是固定剂量，无需常规监测凝血，药物/食物相互作用很少。但是，新型口服抗凝药也存在某些不足，如半衰期短，停药后失效快，导致药物依从性要求高，肾功能不全患者需要调整剂量，尚无常用方法评估抗凝强度，无特异性拮抗剂等。新型口服抗凝药目前价格较高，国内在相当一段时间可能仍然以华法林为主。

文中报道的老年永久性心房颤动患者并发脑梗死，超声提示左房活动性肿物，怀疑为黏液瘤或血栓。黏液瘤和巨大血栓从超声上难以完全鉴别，但经过规范抗凝治疗后消失提示活动性肿物为左房巨大血栓。该老年心房颤动患者入院前半年就已开始抗凝治疗，但治疗不规范，仍然出现心房血栓并发脑梗死，入院经过1个月规范的华法林抗凝治疗后，血栓消失且未出现严重出血，提示我们要重视心房颤动患者规范化抗凝治疗。

（孙晨 艾虎 刘德平 杨杰孚 汪芳）

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（环球医学编辑：常路）

来源：《老年疑难危重病例解析》
作者：杨继红
页码：121-125
出版：人民卫生出版社