19岁男性，5天前无明显诱因出现发热，有畏寒，体温最高40.0℃，有头晕、肌肉酸痛，在某三甲医院就诊（曾于该院行“室间隔缺损修补术”），予青霉素、头孢替安抗感染治疗，效果欠佳，患者仍反复高热，外院曾查心脏彩超，未见明显赘生物形成，今来笔者医院就诊。该患者患有……

【病情介绍】

患者，男性，19岁。因“反复发热5天”于4月20日由急诊以“发热待查”收入院。患者于5天前无明显诱因出现发热，有畏寒，体温最高40.0℃，有头晕、肌肉酸痛，无咽痛，无咳嗽、咳痰，在某三甲医院就诊（曾于该院行“室间隔缺损修补术”），予青霉素、头孢替安抗感染治疗，效果欠佳，患者仍反复高热，外院曾查心脏彩超，未见明显赘生物形成，今来笔者医院就诊。发病以来，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，纳差，睡眠尚可，二便正常，体重无明显减轻。既往5岁时曾行“室间隔缺损修补术”。

体格检查：神清，精神差，双侧手掌小鱼际各可见一紫红色皮疹，压之不退色，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心尖区无隆起，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线，心浊音界略大，心率110次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及3/6级舒张期杂音，其余瓣膜听诊区未闻及明显杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC 15.55×10⁹/L，N 85.7%，Hb 135g/L，PLT 186×10⁹/L。血生化：钾4.4mmol/L，钠129mmol/L，氯91mmol/L，肌酐77μmol/L。血沉：9mm/h。胸片：心肺膈未见明显异常。腹部B超：脾肿大，肝、胆、胰、双肾未见明显异常。

诊疗经过：入院后结合患者畏寒、高热、既往VSD修补术病史，考虑感染性心内膜炎可能较大，予青霉素抗感染、补液、营养支持、改善心功能等治疗，并送血细菌培养和药敏，骨髓穿刺检查以排除血液系统疾病。4月21日行心脏彩超检查提示VSD修补处局部未见明显穿隔血流，全心增大，三尖瓣少量反流，主动脉瓣少至中量反流，左心室收缩功能正常。4月23日血培养提示革兰阳性球菌感染（金黄色葡萄球菌），调整抗生素为替考拉宁继续抗感染治疗，但患者仍反复发热，体温最高39.7℃，遂于4月25日调整为利奈唑胺合并莫西沙星联合抗感染治疗，患者连续两日未有发热。但4月28日起患者体温再次升高，伴畏寒、寒战，体温最高40.0℃，骨髓穿刺及免疫指标显示均在正常范围内，请感染科、呼吸科会诊后建议予双氯芬酸钠口服降温、复查胸部CT、做肥达试验，继续抗感染、补液、营养支持等治疗。鉴于患者体温又出现反复，于4月30日改用帕尼培南倍他米隆和万古霉素联合抗感染治疗，并予双氯芬酸钠口服降温，行胸部CT检查提示两肺炎症，右下肺炎性病变。经上述治疗后患者连续5日体温正常，肥达试验阴性。但5月4日晚间输血后体温再次升高，最高38.8℃，伴畏寒，查体见双侧手掌、脚掌对称暗黑色瘀点，无压痛，考虑Osler结节，结合上述诊疗经过及病史、体征，仍考虑患者感染性心内膜炎可能性较大，故再次行心脏彩超检查，5月5日心脏彩超提示（图1）：室间隔缺损修补术后残余漏，主动脉瓣关闭不全，感染性心内膜炎（①室间隔缺损修补处回声增强，可见残余漏；②室间隔缺损补片近右心室流出道赘生物形成；③主动脉瓣重度关闭不全；④三尖瓣重度关闭不全；⑤全心增大；⑥左心室收缩功能正常）。故感染源明确，继续予抗感染、营养支持、输血等治疗，患者最高体温逐步稳定于37.5℃左右。5月12日夜间患者再次出现高热，体温39.0℃，伴畏寒，考虑为感染性心内膜炎，赘生物释放入血所致，5月14日复查心脏彩超示主动脉瓣赘生物形成，继续予抗感染治疗，并请胸外科会诊后转胸外科行手术治疗。

图1 心脏彩超提示室间隔缺损修补术后残余漏，主动脉瓣关闭不全，感染性心内膜炎

至胸外科后复查血细菌培养仍提示金黄色葡萄球菌，复查胸部CT提示右下肺结节，考虑感染可能。继续予替考拉宁、莫西沙星联合抗感染治疗，5月22日复查心脏彩超提示（图2）室间隔缺损修补术后残余漏，主动脉瓣关闭不全，感染性心内膜炎（右心室流出道赘生物形成），经抗感染、输血、补液等营养支持治疗后，患者一般情况可，未再有发热，于6月1日进行AVR、主动脉根部拓宽、肺动脉瓣部分切除成形、右下肺脓肿楔形切除术，术后安全返回病房，继续抗感染、补液等治疗，并予呼吸功能锻炼，患者未再有发热，6月9日复查心脏彩超提示（图3）：①主动脉瓣机械瓣功能正常；②室间隔修补处回声略增强，未见异常过隔血流；③右心、左心室增大；④三尖瓣中度关闭不全；⑤左心室收缩功能正常；⑥心包腔未见液性暗区。患者一般情况可，6月15日予出院。

图2 心脏彩超提示室间隔缺损修补术后残余漏，主动脉瓣关闭不全，感染性心内膜炎，右心室流出道赘生物形成

图3 术后复查心脏彩超

最终诊断：①感染性心内膜炎（金黄色葡萄球菌），室间隔缺损修补术后；②室间隔缺损修补术后残余漏，主动脉瓣关闭不全；③主动脉换瓣术后；④肺部感染。

【讨论】

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）为致病微生物侵入机体，引起心脏瓣膜和心腔内膜等发生炎性改变，常伴赘生物的形成，病死率较高。最新资料显示，人工心脏瓣膜病、二尖瓣脱垂并发感染性心内膜炎的发生率不断增加，而风湿性疾病相关感染性心内膜炎发生率不断下降。一些新的发病因素，如心脏瓣膜修补术后、退行性瓣膜钙化、静脉注射吸毒等也不断增加，而这些多与临床侵入性医疗操作导致的菌血症有关。

根据患者病史，结合既往VSD修补术病史，考虑感染性心内膜炎可能性较大。在使用抗生素之前，需要留取培养标本。在病原学结果出来之前，应该根据当地的流行病学来选择抗生素。应该选择具有适应证的敏感抗生素，足剂量、长疗程使用。原则上尽量使用杀菌剂而不是抑菌剂。根据左心源性感染和右心源性感染的不同，抗生素的选择不同。左心源性感染以链球菌为主，其次是金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌，院内感染以葡萄球菌为主，静脉药瘾引起的右心源性感染以葡萄球菌感染为主，先天性心脏病引起的右心源性感染以链球菌为主。如果考虑葡萄球菌，选择糖肽类和青霉素类，而以链球菌为主感染可常规联合应用β-内酰胺类和氨基糖苷类抗生素。长期血液透析、糖尿病、血管侵入性检查、静脉注射吸毒是金黄色葡萄球菌性心内膜炎的主要因素。随着广谱抗生素及免疫抑制剂的广泛应用，真菌亦成为感染性心内膜炎的重要病原体。另外，早期、恰当而有效地进行手术治疗也是IE的重要治疗手段，早期手术治疗的目的是通过切除感染物质、引流脓肿和修复受损组织，避免心力衰竭进行性恶化，避免不可逆性结构破坏、预防栓塞事件。对于IE的手术指征和时机一直存在争议，目前多主张给予积极、大剂量、敏感抗生素治疗6周并控制心力衰竭后再行手术治疗，但亦有资料表明，在抗生素不能控制感染、病情恶化或心力衰竭加重的情况下，应果断采取手术治疗，不必顾及抗生素使用疗程及感染是否控制。IE手术指征目前主要考虑以下情况：①急性充血性心力衰竭：对于主动脉瓣和二尖瓣功能不全的患者，应及早手术以提高治愈率。②瓣周脓肿。③人工瓣膜感染性心内膜炎：对PVE患者出现充血性心力衰竭、瓣膜功能不全、新出现的传导阻滞、瓣周脓肿、持续性发热等症状时应积极手术治疗。④难治性致病菌性IE：如MRSA、真菌、肠球菌等，内科保守治疗效果多不佳。对于足量抗生素治疗5～10天后仍持续性发热的IE患者应考虑手术治疗。对于普通金黄色葡萄球菌引起的感染，Remadi等认为经积极的抗生素治疗后，在IE确诊后8天左右手术是合适的，如果条件限制，最好2周内手术。外科治疗是提高金黄色葡萄球菌性IE疗效的最好方法。⑤赘生物：赘生物长度>10mm，其脱落风险增加9倍，故主动脉瓣或二尖瓣上的赘生物长度>10mm可视为手术指征。⑥急性脑栓塞：对由赘生物脱落造成脑栓塞的情况，在除外活动性脑出血的可能性后，最好在72小时内手术。如果怀疑有脑出血，则需要等待8天至3周左右再行手术，以减少术中脑出血的风险。

【专家析评】

文献报道，手术治疗单纯室间隔缺损或合并室间隔缺损的先天性心脏病术后残余室间隔缺损的发生率约为0.7%～38%，发生残余漏需再次手术者为0.1%～7%，但随访中若出现感染性心内膜炎，保守治疗无明显改善，应尽早手术治疗。该患者室间隔缺损修补术后十余年出现感染性心内膜炎，较为罕见，考虑首次手术时室间隔缺损修补不确实，且改变了血液左向右分流的冲击力，术后易发残余漏，同时修补用心包补片可能强度较低，术后受血流冲击容易变形，在修补处局部形成较大的剪切力，容易损伤心内膜，形成瓣周漏，同时诱发血小板聚集，形成血栓，成为感染的良好培养基。因此该病例虽然较少见，但也拓宽了临床思路，在下次遇见类似既往有心脏手术史，因发热起病的病例，应考虑到感染性心内膜炎的可能。

该患者在明确诊断前曾两次行心脏彩超检查，均未见赘生物形成，但根据患者的症状，仍考虑IE可能性较大，在随后的心脏彩超复查过程中，终于发现了右心室流出道的赘生物。因此，在疾病诊治过程中，不应片面依靠辅助检查的结果作出诊断，应结合病史、体检以及辅助检查的结果进行综合分析，养成正确的临床思维。如在IE的诊断中，往往需要多次反复检查血培养及心脏彩超等。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：279-283
出版：人民卫生出版社