72岁男性，入院前6小时于静息时无明显诱因突发胸痛，伴大汗持续不缓解，含服丹参滴丸后效果不明显，到当地医院就诊，给予对症治疗后转入笔者医院。该患者患有……

【病情介绍】

患者，男性，72岁。因“突发胸痛6小时”于2008年9月1日就诊于急诊内科。6小时前患者于静息时无明显诱因突发胸痛，伴大汗，无发热，无胸闷、憋气，持续不缓解，含服丹参滴丸后效果不明显，到当地医院就诊，给予对症治疗后转入笔者医院。心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高≥0.2mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低，V1～V6导联T波低平，收住急诊内科病房。既往：高血压病史10余年，吸烟史40余年，平均每日20支。否认药物、食物或其他特殊过敏史。个人史、婚育史、家族史均无特殊。

体格检查：T 36.7℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 144/80mmHg。神志清，平卧体位，精神不振，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，律齐，未闻及杂音及异常心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（−），肠鸣音正常，双下肢无水肿。

入院诊断：①冠心病，急性心肌梗死（下壁），心功能Ⅰ级（Killip分级）；②高血压（极高危型）。

诊治经过：入院后立即行冠状动脉造影，结果示前降支中段狭窄约40%，右冠状动脉后分叉处狭窄约99%。术中心电图回落≥50%，胸痛缓解，考虑梗死相关血管再通，未行介入治疗。

于入院第2天夜间患者出现胸闷、憋气，伴咳嗽、咳白痰。查体：血氧饱和度82%，双肺可闻及干湿性啰音，急查血气分析示pH 7.46，PaCO₂ 28mmHg，PaO₂ 40mmHg，为Ⅰ型呼吸衰竭，考虑患者为急性心肌梗死合并心力衰竭、肺部感染，加用左氧氟沙星抗炎及平喘、祛痰、利尿药物，并行痰培养和药敏试验。

入院第3天患者出现神志恍惚，伴发热，体温达39℃，面罩吸氧下血氧饱和度维持在70%～85%，复查血气分析pH 7.52，PaCO₂ 30mmHg，PaO₂ 48mmHg，SaO₂ 88%，加用呼吸机无创通气，并将左氧氟沙星调整为莫西沙星加强抗感染，加用硝普钠持续泵入纠正心力衰竭。

入院第5天患者出现喘憋明显，呼吸频率35～40次/分，意识模糊，血氧饱和度70%～80%，请麻醉科行气管插管，插管过程中患者出现心跳停止，立即胸外心脏按压，应用药物抢救后心跳恢复，持续气管插管呼吸机辅助呼吸，并加用美罗培南抗感染，鼻饲饮食加强营养支持治疗，痰培养结果回报示阴性。第3～15天患者持续呼吸机辅助呼吸，第13天痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌（++），对美罗培南耐药，根据药敏换用左氧氟沙星，第18天痰培养示鲍曼不动杆菌及白假丝酵母菌，根据药敏加用头孢吡肟及氟康唑，第23天痰培养示铜绿假单胞菌，根据药敏结果停用头孢吡肟，改用哌拉西林-舒巴坦。

图1 入院第17天胸部CT示慢性支气管炎、肺气肿、双侧胸腔积液

第16天患者病情稳定，给予间断停机，复查血气分析示PaO₂ 78mmHg，SaO₂ 96%。第17天拔除气管插管，行胸部CT检查（图1）示：①符合慢性支气管炎、肺气肿表现；②双侧胸腔积液并双肺下叶部分膨胀不全。第26天胸部CT显示符合慢性支气管炎、肺气肿，双下肺斑片影较前吸收，胸腔积液较前明显吸收（图2），第29天患者好转出院。

图2 入院第26天胸部CT示双下肺斑片影及胸腔积液较前明显吸收

最终诊断：①冠心病，急性心肌梗死（下壁），心功能Ⅲ级（Killip分级），冠状动脉造影术后，心肺复苏术后；②重症肺炎，呼吸衰竭（Ⅰ型）；③高血压（极高危型）。

【讨论】

1．本例为一急性心肌梗死合并呼吸衰竭、心力衰竭的患者，病情危重，死亡率极高，及早进行了冠状动脉造影，明确了梗死血管再通，为临床治疗提供了指导作用。

2．患者出现发热，合并感染，根据痰培养及药敏试验，及时调整了抗生素，使患者的病情得到了控制，由此看出查找病原学选择合适的抗生素是非常重要的，这例患者多次行痰培养，取得了病原学资料，并根据结果选用了敏感的抗生素，从而取得了较好的治疗效果。

3．过去认为心肌梗死患者忌用呼吸机，因能增加心脏负担，使心排血量减少和血压下降。现在认为，急性心肌梗死患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧。有严重左心衰竭、肺水肿和并发呼吸衰竭的患者，在积极治疗原发病的同时，需气管插管并机械通气。但要选择适当的通气方式，将机械通气对循环的影响降到最低程度。本例患者选用SIMV和PSV模式。SIMV模式无人机对抗产生，减少了呼吸功消耗，并能避免气道压忽高忽低对循环的影响。患者可以通过自主呼吸对PaCO₂过高或过低加以调整，减少了发生通气不足或过度通气的机会。临床医师能应用PSV对患者较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，减少了患者的呼吸做功，有利于呼吸肌疲劳的恢复，并保证患者通气量和氧合。PSV可用于克服机械通气有关阻力，与通气有关的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受呼吸机的撤离。急性心肌梗死易导致心室舒张和收缩功能异常，PEEP使胸腔内压升高，压迫心脏和神经体液反射，造成对血流动力学的影响，致使回心血量减少，心排血量减少。合理应用PEEP可以提高氧合量，利于肺间质水肿和炎症的消退，加用适当的PEEP还可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于CO₂排出。最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最高的氧运输和最低的FiO₂时最小PEEP值。

经过本例患者的救治，体会到急性心肌梗死合并呼吸衰竭的患者，在积极进行原发病治疗而症状不能改善时，及时、合理地配合机械通气治疗，并辅以严密的监护和良好的护理，救治率将会大大提高。

【专家析评】

该患者为急性ST段抬高型心肌梗死合并重症肺炎并发呼吸衰竭、心力衰竭。按照急性心肌梗死诊断和治疗指南，急诊科医师对疑诊AMI的患者，应迅速作出诊断并尽早给予再灌注治疗，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）。该患者诊治符合指南要求。患者入院48小时内出现咳嗽、咳痰、发热，双肺闻及干湿性啰音，低氧血症，符合社区获得性肺炎的诊断，且病情发展符合重症肺炎的表现，需行机械通气治疗。应当注意的是，社区获得性肺炎初始治疗后48～72小时应对病情进行评价，症状无改善或改善又恶化，应考虑药物未覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。急性心肌梗死合并肺部感染、急性左心衰竭，使用机械通气治疗能够迅速改善症状，提高动脉血氧分压，纠正低氧血症及酸中毒，降低心脏的前、后负荷，改善心功能，避免重要脏器的不可逆损害，可以提高抢救成功率。该患者诊断虽然不很复杂，但成功救治的经验得益于严格按照指南要求，规范而不失灵活。对今后此类患者的救治很有借鉴和指导意义。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：317-321
出版：人民卫生出版社