75岁女性，入院3天前出现咳嗽，阵发性加剧，咳痰，为较多黄白痰，伴喘息、心悸，活动后尤重，自服抗生素、平喘等药物（具体不详）效果不佳。1天前上述症状加重，并出现发热，体温最高达39.2℃，患者自发病以来无胸闷、胸痛，食欲差，尿量减少。既往史：慢性喘息型支气管炎20余年，慢性肺源性心脏病、房颤病史6年，心室率在80～90次/分，平素口服阿司匹林100mg/d。否认冠心病、糖尿病、高血压病史。该患者患有……

【病情介绍】

患者农民，女性，75岁。主因“咳嗽、咳痰、喘息3天，加重伴发热1天”于2011年6月23日8：30就诊笔者医院急诊。患者3天前出现咳嗽，阵发性加剧，咳痰，为较多黄白痰，伴喘息、心悸，活动后尤重，自服抗生素、平喘等药物（具体不详）效果不佳。1天前上述症状加重，并出现发热，体温最高达39.2℃，患者自发病以来无胸闷、胸痛，食欲差，尿量减少。既往史：慢性喘息型支气管炎20余年，慢性肺源性心脏病、房颤病史6年，心室率在80～90次/分，平素口服阿司匹林100mg/d。否认冠心病、糖尿病、高血压病史。

体格检查：T 39.0℃，P 156次/分，R 24次/分，BP 106/70mmHg，SPO₂ 96%。神清语利，扶入病房，喘憋貌，查体尚合作。口唇发绀，球结膜轻度水肿，双侧颈静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音及少量哮鸣音。心率162次/分，律不齐，第一心音强弱不等。腹软，肝脾未触及。双下肢轻度水肿。

辅助检查：血常规：WBC 10.64×10⁹/L，N 76.21%，Hb 109g/L，PLT 82×10⁹/L；血气分析（鼻导管2L/min）：pH 7.448，PO₂ 86mmHg，PCO₂ 36.1mmHg，BE 1.3mmol/L，Lac 1.5mmol/L；肝肾功能、心肌酶正常，血钾3.62mmol/L，钠134mmol/L；心电图：快速房颤，肢体导联低电压（图1）；胸片（图2）：双肺透过度减低，肺纹理粗乱，可见斑片密度较淡阴影。肺动脉段突出，心影增大。

图1 2011年6月23日8：35心电图

图2 2011年6月23日胸片

入院诊断：社区获得性肺炎，慢性阻塞性肺疾病急性加重，慢性喘息型支气管炎急性发作，慢性肺源性心脏病失代偿期，右心衰竭，心律失常-快速房颤，心界扩大，心功能Ⅲ级。

诊治经过：入院后给予阿莫西林-舒巴坦（3.0g，每12小时1次）+阿奇霉素（0.5g，每日1次）联合抗炎，异丙托溴铵+布地奈德雾化、氨茶碱（0.25g，静点，每日1次）平喘，阿司匹林退热，适当补液支持治疗。体温降至正常后，心室率仍在140次/分左右，给予毛花苷丙（0.4mg，IV）纠正心力衰竭、控制心室率。患者临床症状逐渐缓解。于17：15左右突然出现意识丧失，面色青紫，呼吸微弱，双目向前凝视，四肢肌张力增高，小便失禁，心电监护提示室颤，立即给予胸外心脏按压，非同步电除颤双向波200J，简易呼吸器辅助通气，20秒左右心电监护提示为房颤律（图3），HR 98次/分，BP 116/62mmHg，R 16次/分，SPO₂ 96%。患者神志转清，言语流利，呼吸平稳，神经系统查体未见异常。给予静滴氯化钾、硫酸镁治疗。18：10患者再次出现意识丧失，心电监护示室颤，再次给予非同步电除颤200J，数秒后心电监护提示为房颤律，HR 90次/分左右。患者意识转清，可回答问题。17：25左右复查血钾回报2.8mmol/L；心肌酶正常，TNT 0.17ng/ml；血气分析（鼻导管4L/min）：pH 7.446，PO₂ 150mmHg，PCO₂ 30.1mmHg，BE −2.8mmol/L，Lac 3.0mmol/L。给予微量泵静脉泵入10%氯化钾，3ml/h，监测血钾浓度。患者未再有室颤发作。

图3 除颤前后心电图变化

最后诊断：社区获得性肺炎，慢性阻塞性肺疾病急性加重，慢性喘息型支气管炎急性发作，慢性肺源性心脏病失代偿期，右心衰竭，心律失常-室颤、房颤，心界扩大，心功能Ⅲ级，电解质平衡紊乱-低钾血症。

转归：继续以阿莫西林-舒巴坦抗炎，停用阿奇霉素，异丙托溴铵+布地奈德雾化，氨茶碱平喘，氨溴索祛痰，以及补钾、补镁、支持治疗。经过3天治疗，患者无发热，偶有咳嗽，少痰，轻度喘息，无心悸、胸闷等不适，食欲较前好转，每日尿量1000ml左右，出入量基本平衡。监测电解质，血钾控制在4.5～5mmol/L。心电监护提示HR 72～89次/分（房颤律），BP 116/62mmHg，R 14次/分，SPO₂ 98%（鼻导管2L/min）。查体：双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许湿啰音。心率89次/分，律不齐，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。家属因经济费用不足，坚决要求回老家继续治疗。

重点提示

1．患者既往有心脏病、COPD病史，更易出现肺部感染，而且心脏基础差，有房颤病史，更易出现恶性心律失常。
2．治疗过程中出现两次室颤，给予电除颤，主要考虑和低钾血症有关，补钾、补镁后未再出现室颤。

【讨论】

该患者慢性咳、痰、喘病史20余年，每年反复发生气道感染和低氧血症，逐渐引起肺组织结构和功能异常，肺动脉压力增高，并出现心律失常（房颤）、右心功能不全。此次再次因为肺部感染，肺源性心脏病急性加重，表现为低氧血症、右心功能不全表现。根据患者病史、临床表现以及心电图、胸片，诊断明确。对于慢性肺源性心脏病急性加重期治疗原则包括：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。控制感染，原则应该参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。但对于急诊患者并不能等待化验回报，甚至有时缺乏病原学证据，通常根据感染环境、当地细菌耐药情况及患者平素用药史经验用药。社区获得性肺炎以革兰阳性菌占多数，对于此COPD患者，给予阿莫西林-舒巴坦联合阿奇霉素抗炎；同时给予鼻导管吸氧、祛痰、平喘通畅呼吸道，改善呼吸功能。

慢性肺源性心脏病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭有其不同之处，因为慢性肺源性心脏病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，不需要利尿剂。但对治疗后无效的较重患者，可适当选用利尿、正性肌力药或血管扩张剂。由于患者慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常，用量宜小，一般为常规剂量的1/2或2/3，同时选用作用快、排泄快的药物，如毒毛花苷K或毛花苷丙。控制心律失常方面，一般经过治疗慢性肺源性心脏病的感染、缺氧后，心律失常可以得到控制。该病例存在肺源性心脏病右心衰竭，由于患者近3日进食欠佳，入量不足、高热、痰多，入院时血压偏低，未应用利尿剂、血管扩张剂；患者体温恢复正常后，心室率仍在140次/分左右，故选择小剂量毛花苷丙纠正心力衰竭，同时控制心室率。

此病例出现的室颤发作，考虑与血钾低相关。中国医学科学院阜外心血管病医院对2010年201例住院患者（包括冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病、肺源性心脏病等）发作室颤的复苏预测因素的回顾性分析中，发现无低钾作为室颤发作的诱因预示复苏失败率可升高4.9倍，这并不意味着低钾是室颤的保护因素，而是说明低血钾作为可逆因素，较为容易纠正，因此复苏率较高。所以，减少低钾为诱因的室颤发作仍具有明确的临床意义。正常人血钾范围在3.5～5.3mmol/L，体内约98%的钾在细胞内，细胞内钾稍降低即导致心肌细胞的明显超极化，使兴奋性、自律性增高，同时延长动作电位，导致室性异位起搏，导致室速、室颤，甚至心源性猝死。那么，对于心力衰竭或心脏病患者，血钾在怎样的水平合适呢？几个大型、设计合理的临床试验结果显示，低钾、噻嗪类利尿剂是心源性猝死的危险因素，越来越多的证据表明，血钾应维持在4.5mmol/L以上以降低心力衰竭病死率或心源性猝死。本例患者入院时血钾在正常范围（3.62mmol/L），室颤发作时，测血钾为2.8mmol/L。补钾后，维持在4.5～5mmol/L，未再发生室颤。另外，患者入院后曾用过一次阿奇霉素抗炎，考虑到大环内酯类药物有可能引起继发性QT间期延长诱发室速、室颤，故次日停用。

【专家析评】

慢性阻塞性肺疾病或肺源性心脏病急性加重在急诊科是常见病，该病例诊断明确。治疗上，关键在于积极抗炎治疗，由于患者入院前已自服抗炎药物，故选择了β内酰胺类联合大环内酯类抗生素，并给予吸氧、平喘、纠正心力衰竭、控制心室率、退热等对症治疗。

但此病例的突出特点在于在病情好转的过程中，出现了反复室颤。慢性感染及缺氧患者，且存在房颤，心肌处于电紊乱状态，低钾血症是导致室颤的主要诱因。对于有基础心脏疾患的患者，血钾4.0mmol/L以上为安全水平。目前认为心功能Ⅲ～Ⅳ级的心力衰竭患者的标准化治疗包括螺内酯加用袢利尿剂和ACEI或ARB类药物，以保证血钾在4.0～4.5mmol/L以上，但避免超过5.5mmol/L。另外，患者在出现室颤前后，心电图提示QT间期延长，所以应考虑是否存在其他可能因素。在抗生素中阿奇霉素导致QT间期延长及恶性心律失常最为突出，其延长QT间期程度与致心律失常的发生率与剂量和血药浓度无正比关系。女性，尤其是老年女性，对延长QT间期的药物和电解质紊乱更为敏感。

选择此病例，目的在于强调对于基础心脏病患者，需高度关注血钾水平；在选择抗生素时，要注意可能导致心律失常的作用；结合急诊工作特点，应该对该类患者提前作出病情预判，合理安置治疗区域。

参考文献

1．王靖，华伟，楚建民，等．住院患者发作心室颤动临床特征10年资料分析．中华内科杂志，2009，48（3）：201-204.
2．Macdonald JE，Struthers AD. What is the optimal serum potassium level in cardiovascular patients? J Am Coll Cardiol，2004，43（2）：155-161.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：395-399
出版：人民卫生出版社