68岁女性，于1天前开始无明显诱因出现胸闷、胸痛，以胸骨下段为著，为阵发性钝痛，伴后背疼痛，深呼吸及咳嗽时加重，持续时间数分钟至数小时不等，于当地卫生院就诊，考虑“胸闷、胸痛待查”，建议转笔者医院系统诊疗。于笔者医院门诊就诊行相关紧急检查，途中突发恶心、呕吐，呕吐为非喷射性，急送笔者科室住院治疗。

【病情介绍】

患者，女性，68岁。主因“胸闷、胸痛伴恶心、呕吐1天”收入院。患者于1天前开始无明显诱因出现胸闷、胸痛，以胸骨下段为著，为阵发性钝痛，伴后背疼痛，深呼吸及咳嗽时加重，持续时间数分钟至数小时不等，不伴心悸、大汗，无发热、畏寒、寒战，无头晕、头痛，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无痰中带血及咯血，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无腹痛、腹胀、腹泻，无言语不利、意识不清及二便失禁，于当地卫生院就诊，考虑“胸闷、胸痛待查”，建议转笔者医院系统诊疗，于笔者医院门诊就诊行相关紧急检查途中突发恶心、呕吐，呕吐为非喷射性，不伴剧烈头痛，呕吐物为胃内容物，无呕血及呕咖啡色样物，急送笔者科室住院治疗。既往史：腰椎间盘突出术后10余年；陈旧性脑梗死病史1个月余，未遗留明显后遗症；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认重大外伤及输血史；否认药敏史；吸烟50年，最多时每日20支，近日平均每日约4～5支。

体格检查：T 36℃，P 90次/分，R 17次/分，BP 81/60mmHg。神志清楚，精神可，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，腹平软，剑突下及右上腹压痛阳性，肝脾肋下未扪及，肝区叩痛阳性，墨菲征阳性，移动性浊音阴性。

辅助检查：血常规：WBC 9.9×10⁹/L，N 77.3%；心电图：左束支传导阻滞；B超提示胆囊壁增厚0.7cm；cTnI<0.3μg/L。肿瘤系列：CEA 174.9ng/ml，CA153 54.6U/ml，CA125 591.6U/ml。

入院诊断：胸闷、胸痛原因待查；①急性胆囊炎；②冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛待除外；③急性心包炎；④肺部感染；⑤休克原因待查。

诊治经过：当日请普外科医师会诊考虑胆囊炎诊断明确，暂保守治疗。入院后第2天患者持续右侧肩部及右侧胸部、肩胛间区疼痛，为酸痛感，阵发性加重，间断恶心、呕吐，但夜间血压偏低，收缩压最低约60mmHg，HR约100次/分，血氧93%～99%，多次复查cTNI正常，ECG无动态变化，均为完全性左束支传导阻滞，分析患者持续右侧胸痛、低血压状态，考虑可能原因为：①低血容量状态；②主动脉夹层；③心包炎、心包积液；④肺栓塞；⑤胆囊炎致牵涉痛。快速补液、应用多巴胺、参麦后患者自诉胸闷，呼吸困难加重，补液后血压未明显上升，反而略下降，最低血压50/30mmHg，并见颈静脉怒张，胸骨下段轻压痛，心音遥远，吸气相脉搏明显减弱，血氧下降至约90%，不能平卧、呼吸困难，躁动明显，向家属交代病危，行锁骨下静脉穿刺，发现静脉压力高，测量CVP>20mmHg，分析可能有心包积液、心包压塞，遂急查心脏彩超检查提示中等量心包积液，当即于超声室行心包积液穿刺，术中抽出暗红色血性液体约200ml，患者胸闷、呼吸困难当即缓解，心包留置引流管后转往CCU。复查肿瘤标志物明显升高，考虑恶性肿瘤心包转移可能性大，行胸部X线片及CTA提示肺部肿瘤，双侧胸腔积液、心包积液，经家属及患者同意转院（图1、图2）。

图1 胸部CT

图2 心包积液

重要提示

1．患者以胸闷、胸痛收入院，因腹部症状、体征均较明显，胆囊炎牵涉性痛也可引起胸背部症状，忽略了心包填塞、心包积液。
2．补液后反而出现血压下降，进一步检查发现心包填塞体征。
3．及时行急诊心包穿刺。

【讨论】

患者以胸闷、胸痛收入院，因腹部症状、体征均较明显，虽有胸部不适，但根据“一元论”观点，胆囊炎牵涉性痛也可引起胸背部症状，且查体未及时发现奇脉、颈静脉怒张、心音遥远等临床相对少见体征，忽略了心包填塞、心包积液，患者入院时血压虽低，亦未引起相应关注，仍以“胆囊炎”解释，考虑入量不足，仍快速补液，应用多巴胺、参麦升血压，以期达到所谓“正常血压”，但适得其反，快速补液、升血压后血压不升反降，且症状逐渐加重，后发现奇脉、颈静脉怒张、心音遥远，行深静脉穿刺、测量CVP后才考虑可能有心包填塞，行心脏超声证实，且急诊行心包穿刺，缓解心脏舒张功能障碍。

本病例的诊断过程提示，对于胸背痛症状需高度警惕，查体需仔细，才能减少漏诊、误诊。

心包填塞临床相对少见，临床表现不典型，往往被其他病变器官症状所掩盖。心包积液原因很多，目前以非特异性、结核、肿瘤、病毒占多数，症状有胸骨后、心前区疼痛，有时与深吸气、咳嗽、体位变化有关，另一常见症状为呼吸困难，快速心包积液时，150ml即可引起心包压塞，表现为：①颈静脉怒张、静脉压增高；②吸气时颈静脉充盈明显；③动脉收缩压下降、脉压减少；④奇脉：吸气时收缩压下降。X线表现有心影增大，心缘正常轮廓消失，呈烧瓶或水滴状。治疗常需心包穿刺。

【专家析评】

急性胸痛多数情况下预后极为不良，病因复杂，临床表现各异，漏诊可能致命或严重影响患者的预后。

该患者出现胸痛伴低血压，应考虑急性心肌梗死、张力性气胸、肺动脉栓塞、主动脉夹层，急性心力衰竭或心包积液。但比较特殊的是该患者查体及B超均提示急性胆囊炎，那么恶心、呕吐、炎液感染可造成炎液性休克或感染中毒性休克。如果止步于此诊断，可能就会造成严重的后果。因为在观察期间虽排除了心力衰竭、心肌梗死、主动脉夹层，但在补液过程中发现患者呼吸困难症状加重，出现端坐呼吸、颈静脉怒张、氧饱和度下降、CVP增高，这进一步提示是否有肺动脉高压、心包积液，经超声心动图证实心包积液后，及时行心包穿刺，将患者从死亡边缘拉回来，此后CTA进一步诊断为肺癌转移侵及心包，肺动脉栓塞（癌栓），进而明确诊断。在临床上，虽然思维要求用“一元论”解释疾病，但在某些情况下不能一叶障目，否则将铸成大错。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：405-408
出版：人民卫生出版社