53岁男性，10个月前无明显诱因出现胸痛，冠状动脉造影发现多支动脉粥样硬化狭窄严重、不稳定心绞痛，植入冠脉支架1枚。1个月前患者再次无明显诱因出现胸痛，平均每天发作约6~7次，入院完善相关检查后行冠状动脉搭桥术，手术顺利，术后返回监护病房，静脉泵入硝酸甘油、多巴胺、地尔硫䓬辅助循环。但术后2小时发现血性引流量大，怎么办？

一、简要病史

患者，男性，53岁，10个月前无明显诱因出现胸痛，冠状动脉造影发现多支动脉粥样硬化狭窄严重、不稳定心绞痛，植入冠脉支架1枚。1个月前患者再次无明显诱因出现胸痛，平均每天发作约6~7次，以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死（支架植入术后）、不稳定型心绞痛、心功能2级、高血压病2级（很高危组）、高脂血症、2型糖尿病”收入院。既往高血压病20余年，6年前曾因睡眠呼吸暂停行手术治疗，发现糖尿病1年，高脂血症约1年。无输血史，否认食物及药物过敏史。

二、辅助检查

（一）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏71次/min，呼吸18次/min，血压120/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感及抬举性心尖搏动，叩诊心界部大，心率71次/min，律齐，心音有力，无异常附加音，A2>P2，主动脉瓣区闻及舒张期杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

（二）实验室检查

1.血常规
WBC 4.55×109/L，Hb 149g/L，PLT 137×109/L。

2.便潜血试验（免疫法）
阴性。

3.尿常规检测
无异常指标发现。

4.凝血功能筛查
入院时Fbg 2.84g/L，PT 11.0s，APTT 31.0s，TT 14.3s，D-Dimer 28µg/L，FDP 0.6mg/L；术后2时Fbg 1.51g/L，PT 18.7s，APTT 39.7s，TT 118.1s，D-Dimer 226µg/L，FDP 2.8mg/L。

5.血生化
Glu 8.33mmol/L，ALT 67U/L，AST 46U/L，TG 2.0mmol/L，TC 3.52mmol/L，HDL 0.7mmol/L，LDL 1.84mmol/L。

6.血型血清学检测
血型为B型、RhD阳性，抗体筛查阴性。

7.TEG（术后2h）
R 11min，K 3.5min，Angle 43°，MA 54mm，AA抑制率100%，ADP抑制率85.5%。

（三）影像学检查

1.术前胸部X线平片
未见异常。

2.术前心脏彩超
静息状态下，左室假腱索、三尖瓣少量返流、左室舒张功能减低。

三、诊疗经过

患者完善相关检查后行冠状动脉搭桥术，手术过程顺利，术后返回监护病房，给予呼吸机辅助通气，静脉泵入硝酸甘油、多巴胺、地尔硫䓬辅助循环，血压105/65mmHg。术后2小时发现血性引流量大，急查血常规提示PLT 69×109/L，TEG检测R 11min，K 3.5min，Angle 43°，MA 54mm，AA抑制率100%，ADP抑制率85.5%，提示凝血因子不足，血小板活性偏低（高抑制率）。与临床进行沟通后，输注FFP 4U、单采血小板1个治疗剂量，输血3小时后血性引流液逐渐减少。术后第2天拔除气管插管，术后第11天康复出院。

四、相关知识链接

当前对于冠心病的治疗方案主要包括药物治疗、经皮冠脉介入疗法及冠状动脉搭桥术等［1］。而抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）是非ST段抬高急性冠脉综合征、经皮冠脉介入疗法及冠状动脉搭桥术后预防心血管事件发生的常规治疗方案［2］。阿司匹林可通过与环氧化物水解酶1（cyclooxygen-ase 1，COX1）活性部位多肽链丝氨酸残基羟基发生乙酰化作用，促使COX丧失活性，阻断花生四烯酸（Arachidonic acid，AA）转化为血栓素A2（thromboxane A2，TXA2），抑制血小板聚集［3］。氯吡格雷则为二磷酸腺苷受体拮抗剂，可阻断引起血小板聚集的二磷酸腺苷通道，选择性抑制血小板受体与ADP结合，抑制ADP介导糖蛋白复合物的活化，从而抑制血小板聚集，且有不可逆特点［4］。

当前中国人群心血管疾病高发，为预防血栓常规服用阿司匹林、氯吡格雷的患者很多，这部分患者中有10%可能面临心脏搭桥术，因停药时间不够或术前未进行血小板功能评估，致使搭桥术中面临着出血的风险［5-6］。这类患者可能需要血液成分输注，严重情况下可能需要进行二次手术，给患者造成极大伤害［7-8］。血小板在外周血中的寿命通常为7~9天，文献报道抗血小板药物停药5天，即能保证患者术中或术后止血［9］。然而由于人群对药物的代谢不同，即使停药5天，术后出血的病例时有发生。因此，不能单独依靠停药时间来判断出血风险，血小板功能的监测必不可少。

五、案例点评

本案例为中老年男性，多年高血压、高血脂及糖尿病病史，因冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死（支架植入术后）、不稳定型心绞痛行冠状动脉搭桥术。术后胸腔血性引流量大，TEG检测提示患者仍有较高血小板抑制率。查询患者病史，因患者10个月前行冠脉支架术，术后长期阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗，冠状动脉搭桥术前双联抗血小板药停药5天，但未进行血小板功能检测，未及时发现血小板抑制率高，导致患者搭桥术后出血不止。因此，在冠状动脉搭桥术前，血小板功能检测应设定为常规项目，尽量在血小板功能正常后进行手术，以防因血小板功能抑制而引发术后出血。

参考文献

1. 王晓威，于振海. 人工血管搭桥术后或介入治疗术后血管通畅率的研究［J］. 中国现代普通外科进展，2012，15（2）：123-125.
2. KING SB III，SMITH SC JR，HIRSHFELD JW JR，et al. 2007 Focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］. J Am Coll Cardiol，2008，51（2）：172-209.
3. 张锦英，龚晓璇，张秋，等. 非体外循环冠状动脉搭桥冠心病患者围术期网织血小板的检测［J］. 江苏医药，2013，39（9）：1039-1041.
4. 康碧华，李泽民，蒋坤，等. 西洛他唑与阿司匹林用于冠脉支架术后预防心血管事件对比研究［J］. 中国药业，2015，12（14）：68-70.
5. STONE G W，MCLAURIN B T，COX D A，et al. ACUITY Investigators.Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes［J］. N Engl J Med，2006，355（21）：2203-2216.
6. FERGUSON J J，CALIFF R M，ANTMAN E M，et al. SYNERGY Trial Investigators. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy：primary results of the SYNERGY randomized trial［J］.JAMA，2004，292（1）：45-54.
7. TERNSTROM L，RADULOVIC V，KARLSSON M，et al. Plasma activity of individual coagulation factors，hemodilution and blood loss after cardiac surgery：a prospective observational study［J］. Thromb Res，2010，126（2）：e128-133.
8. PAPARELLA D，BRISTER S J，BUCHANAN M R. Coagulation disorders of cardiopulmonary bypass：a review［J］. Intensive Care Med，2004，30（10）：1873-1881.
9. JACOB M，SMEDIRA N，BLACKSTONE E，et al. Effect of timing of chronic preoperative aspirin discontinuation on morbidity and mortality in coronary artery bypass surgery［J］. Circulation，2011，123（6）：577-583.

（环球医学编辑：常路）

来源：临床输血个案精选(第2版)
作者：于洋 王秋实 苗天红
出版：人民卫生出版社