36岁男性，体检时发现血压138/99mmHg。无头晕、头痛、视物模糊、恶心、呕吐、乏力、胸闷、胸痛等症状，此后多次到附近药房测量血压，波动于120~140/85~109mmHg，为进一步治疗到社区就诊。导致该患者血压升高的罪魁祸首是……

患者男性，36岁。因发现血压升高2个月余就诊。2个多月前患者体检时发现血压138/99mmHg。无头晕、头痛、视物模糊、恶心、呕吐、乏力、胸闷、胸痛等症状，此后多次到附近药房测量血压，波动于120~140/85~109mmHg，为进一步治疗到社区就诊。

患者自发病以来，睡眠精神可，饮食正常，大小便未见异常，体重无明显变化。

【既往史、个人史、家族史】

一般情况良好。否认肝炎、结核或其他传染病史。否认过敏史。否认手术史。吸烟20年，10支/d；偶尔饮酒。母亲患高血压。

【体格检查】

T 36.5℃，P 75次/min，R 16次/min，BP 131/101mmHg。体重75kg，身高168cm，BMI 26.6kg/m2。神志清楚，表情自如，无病容，发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，查体合作。全身皮肤未见皮疹，无皮下出血，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常无畸形，五官未见异常。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，甲状腺未见肿大，无压痛，未闻及血管杂音。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双侧呼吸运动均匀对称，无增强或减弱，双肺触觉语颤对称无异常，未触及胸膜摩擦感，胸廓未见异常。心界正常，心率75次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾未触及。双下肢无水肿。

【辅助检查】

实验室检查示血常规、粪便常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、电解质未见异常。尿常规：尿蛋白（±）。心电图（图1）：窦性心律，正常心电图。

图1 窦性心律，正常心电图

【初步诊断】

高血压病2级、高危。

【诊治经过】

嘱患者改善生活方式，低盐低脂饮食，控制体重，有氧运动，戒烟戒酒，未行药物治疗。患者自行购买血压计家中测量血压，波动于120~140/80~105mmHg。为明确高血压诊断至上级医院就诊。

鉴于患者诊室血压升高，但家庭自测血压波动于120~140/80~105mmHg，进一步完善动态血压：24小时平均血压126/86mmHg，白天平均血压132/90mmHg，夜间平均血压112/82mmHg。同时补充完善高血压靶器官损害检查。24小时尿白蛋白150mg/24h，尿白蛋白/肌酐56mg/g。颈动脉彩超未见异常。超声心动图：未见明显结构异常，左室收缩功能正常。建议患者继续健康生活方式，低盐低脂饮食，控制体重，有氧运动，戒烟戒酒，同时给以厄贝沙坦片150mg/d口服治疗，家庭血压监测。

患者已戒烟，减重。家庭血压监测波动于120~130/70~80mmHg。建议继续改善生活方式，至少每年随访1次，测量诊室和诊室外血压以及评估心血管事件发生风险。

【修正诊断】

高血压病2级、高危。

【讨论】

1.中青年原发性高血压的特点
中青年高血压多呈隐匿性，早期常无明显症状，多于体检测量时偶然发现。其临床特征表现为：①症状不典型，除部分因头昏、头痛或其他症状就诊发现高血压外，多数中青年高血压并无明显症状。②轻度高血压居多，来自我国2012—2015年的数据显示，轻度（1级）高血压在18~44岁年龄段高血压人群中占比达74.3%，45~64岁年龄段为56.7%，而≥65岁仅为49.0%。③以舒张压升高为主，与老年高血压患者多表现为单纯收缩期高血压不同，中青年高血压多以舒张压升高为主，收缩压正常或仅轻度增高。④合并超重/肥胖及代谢异常比例高，在中青年高血压患者中，不健康的生活方式相关疾病如超重/肥胖、血脂异常、糖代谢紊乱、高尿酸血症等发生率较高。⑤家庭自测血压比例低、治疗依从性差、血压控制率低，中青年高血压患者由于工作繁忙、生活压力大、担心降压药物带来的不良影响等，导致血压监测不足，降压治疗不积极，常自行减药、停药、治疗依从性差、导致控制率低下。

2.中青年原发性高血压的发生机制有哪些
老年高血压以动脉硬化、大动脉僵硬度增加、容量负荷重为主要的病理生理特征，而中青年高血压患者则与其不同。中青年高血压患者大动脉弹性多无明显异常，而以外周血管阻力增加为主要表现。外周阻力增加与交感神经激活及肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）激活相关。既往研究提示年龄<40岁的高血压患者相对于正常血压者，交感神经过度激活证据者占64%，而年龄≥40岁高血压患者相对正常血压者，交感神经过度激活的比例仅为23%，提示青年高血压中交感神经过度激活更为常见。此外中青年与老年高血压患者相比，RAS水平不同，患者年龄越年轻，RAS水平越高。因此RAS激活可能是中青年高血压发生的重要机制。

3.该患者什么时候需要起始降压药物治疗
对于2~3级高血压、合并心血管疾病或心血管疾病高危因素的高血压患者，降压药物治疗应与生活方式干预同时进行。对于无合并症的1级高血压患者，由于既往临床试验很少纳入低至中危的年轻高血压患者，是否启动降压药物治疗存在争议。然而临床流行病学研究显示，血压>130/80mmHg的年轻成人，血压升高与长期心血管风险增加有明确关系。虽然缺乏随机对照试验的降压治疗获益证据，但对于年轻无合并症的1级高血压患者，应积极干预生活方式3个月，若血压仍高则考虑降压药物治疗。本例中患者为高血压病2级、高危组，故药物治疗与生活方式干预同时进行。

4.该患者的血压控制目标值
目前对于无合并症的普通中青年高血压患者，根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》建议将血压降至<140/90mmHg，若能耐受，可以进一步降至<130/80mmHg。对于合并糖尿病、心力衰竭、蛋白尿患者，血压应控制在<130/80mmHg。对于该患者来说，由于合并蛋白尿，血压应控制在<130/80mmHg。

5.该患者如何选择降压药物
中青年高血压患者服药依从性差，易漏服，优先考虑使用每天1次，降压作用持续24小时的长效降压药物以减少血压波动。目前指南推荐的5大类降压药物，包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI和ARB原则上均可作为中青年高血压初始治疗的药物选择。然而目前尚无关于5大类降压药物针对中青年高血压患者的大样本、头对头比较心血管获益的临床试验证据，但有限的随机对照研究提示，对于中青年高血压患者，ACEI、ARB与β受体阻滞剂优于利尿剂及钙通道阻滞剂。故ACEI或ARB、β受体阻滞剂可用于年轻高血压患者的起始药物治疗。其中合并肥胖、血脂异常、蛋白尿、吸烟等危险因素时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（RAASI）对此类患者尤为适用。而β受体阻滞剂更适合于交感神经系统激活（如静息心率>80次/min）或合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭的患者。对于该患者来说，合并肥胖、并且存在蛋白尿，基础心率<80次/min，无冠心病、心力衰竭等病史，故ACEI或ARB类药物作为首选使用药物。

【小结】

该患者系36岁青年男性，因发现血压升高2个月余就诊。血压轻/中度升高，最高舒张压达109mmHg。有高血压病家族史，无继发性高血压相关症状及体征，合并微量白蛋白尿，故诊断高血压病2级、高危。

中青年高血压患者多起病隐匿，常于体检或偶然发现，多无明显临床表现，以舒张压升高为主要表现，并且由于工作繁忙等原因，家庭自测血压频率、治疗依从性及血压控制率均较差，因此对于初诊怀疑高血压的患者，推荐进行诊室外血压监测（ABPM和HBPM）和高血压靶器官损害检查。对于2~3级以上高危高血压患者，建议药物治疗及改善生活方式同步进行，对于1级无危险因素的中低危高血压患者，启动生活方式干预，此外可与患者共同商议后决定是否药物治疗。此类患者降压目标首先控制在140/90mmHg以下，若可耐受或合并有糖尿病、心力衰竭、蛋白尿等并发症，应控制患者血压在130/80mmHg以下。对于此类患者，ACEI、ARB类药物、β受体阻滞剂均可作为首选降压药物。其中合并肥胖、血脂异常、蛋白尿、吸烟等危险因素时，RAS抑制剂对此类患者尤为适用。而β受体阻滞剂更适合于交感神经系统激活（如静息心率>80次/min）或合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭的患者。

（苟棋玲 吕政兵 罗晓佳）

参考文献

1.《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版 [J]. 心脑血管病防治, 2019, 19 (1): 1-44.
 2. 刘靖, 卢新政, 陈鲁原, 等. 中国中青年高血压管理专家共识 [J]. 中华高血压杂志, 2020, 28 (4): 316-324.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《社区高血压病例精粹》
作者：陈晓平
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出版：人民卫生出版社