痤疮，俗称青春痘，在青春期非常常见，通常持续到成年，给患者带来负面的社会和心理影响。

2023年5月，发表在《BMJ》的一项实用性、多中心、3期、双盲、随机对照试验，考察了常用降压药螺内酯治疗英格兰和威尔士女性痤疮的有效性。

抗生素治疗痤疮 急需替代

英国指南建议将含有类视黄醇、过氧化苯甲酰或抗生素的固定组合外用制剂作为轻度～中度痤疮的一线治疗，对于中度～重度痤疮，仅使用固定组合外用药或联合口服赖甲环素或多西环素。

英国国家健康与护理卓越研究所的指南建议，除非在特殊情况下，否则包括抗生素（局部或口服）在内的治疗方案不应持续超过6个月（其他指南将口服抗生素的持续时间限制为3个月）。然而，医生报告，一旦开始使用口服抗生素，停用有阻碍。

1/3的痤疮患者接受长期口服抗生素治疗（28天或更长时间），在英国11～21岁的人群中，痤疮是大多数抗生素暴露的原因。抗生素耐药性的日益流行意味着迫切需要抗生素的替代。螺内酯可以在减少使用抗生素治疗痤疮方面发挥作用。

螺内酯是一种保钾利尿剂，广泛用于高血压等。由于其抗雄激素特性，多年来一直被超说明书用于痤疮。美国和欧洲指南建议螺内酯在女性痤疮治疗中发挥作用。然而，系统评价强调随机对照试验的证据不足，迄今为止最大型试验仅纳入34名参与者。

治疗女性痤疮 螺内酯可改善结局

发表在《BMJ》的SAFA（The Spironolactone for Adult Female Acne）试验，旨在评价口服螺内酯治疗成年女性痤疮的有效性。

SAFA试验是一项实用性、多中心、3期、双盲、随机对照试验。数据来自英格兰和威尔士的初级和中级医疗保健机构，以及社区和社交媒体上的广告。参与者为患有面部痤疮至少6个月的女性（≥18岁），被判定需要口服抗生素。

参与者被随机分配（1:1）至服用螺内酯50 mg/日或匹配的安慰剂组中，至第6周，增加至螺内酯100 mg/日或安慰剂，至第24周。参与者可以继续使用局部治疗。

主要结局为第12周的痤疮特异性生活质量（Acne-QoL）症状分量表得分（范围0～30，得分越高，生活质量改善越好）。次要结局为第24周的Acne-QoL，参与者自我评估改善；研究者对治疗成功的整体评估（IGA）；以及不良反应。

2019年6月5日～2021年8月31日，1267名女性接受了资格评估，410人被随机分配到干预组（n=201）或对照组（n=209），342人纳入初步分析（干预组n=176，对照组n=166）。基线平均年龄为29.2岁（标准差7.2），28/389人（7%）来自白人以外的种族，其中46%为轻度痤疮，40%为中度痤疮，13%为重度痤疮。

螺内酯组在基线时的平均Acne-QoL症状得分为13.2（标准差4.9），在第12周时为19.2（6.1），安慰剂组分别为12.9（4.5）和17.8（5.6）[有利于螺内酯的差异为1.27（95% CI 0.07～2.46），调整基线变量]。

第24周时，螺内酯组得分为21.2（5.9），安慰剂组得分为17.4（5.8）[差异3.45（95% CI 2.16～4.75），经调整]。

螺内酯组报告痤疮改善的参与者多于安慰剂组：在第12周没有显著差异[72% v 68%，比值比1.16（95% CI 0.70～1.91）]，但在第24周有显著差异[82% v 63%，2.72（1.50～4.93）]。

螺内酯组和安慰剂组分别有31/168（19%）人和9/160（6%）人12周时治疗成功（IGA分类）[5.18（2.18～12.28）]。

螺内酯组的不良反应略微更加常见，报告的头痛较多（20% v 12%；p=0.02）。未报告严重不良反应。

与安慰剂相比，螺内酯可改善结局，第24周的差异大于第12周。螺内酯是治疗女性痤疮的口服抗生素的一种有效替代治疗。

成年女性治疗持续性痤疮 螺内酯是口服抗生素的安全有效替代

两组中超过95%的参与者对治疗耐受，并在6周后增加剂量。两组治疗依从性相似，进一步支持螺内酯在该给药方案中耐受性良好的建议。

据研究者所知，SAFA试验是迄今为止评估螺内酯治疗痤疮有效性的最大型随机试验。研究者设计了一项实用性试验，为痤疮女性患者提供真实世界决策信息，并反映螺内酯在临床途径中的潜在作用。因此，该研究允许两组参与者在服用研究药物的同时，继续应用常规痤疮局部治疗。

该试验开始时，参与者报告的结局测量指标很少为痤疮，因此，研究者选择Acne-QoL症状分量表作为主要结局。对Acne-QoL的最小临床重要差异的探索结果未得出确切结论，建议进行进一步研究。研究人员基于样本量计算，拟在第12周检测组间的2分差异，尽管所有结果都具有统计学意义，但第12周症状分量表得分（主要结局）估计值1.27分，未超过2分目标，不过95% CI 0.07～2.46包括了这个值。第24周，差异3.45明显超过这一目标（95% CI 2.16～4.75）。此外，次要结局的有力证据表明，螺内酯是女性痤疮的有效治疗方法。

尽管螺内酯已在社区中广泛用于治疗高血压和一些相关疾病，但该药尚未获批用于治疗痤疮，在这种情况下，一些临床医生开具该药物可能会保持谨慎。该研究结果显示了螺内酯对女性痤疮的有效性、安全性和耐受性。采用口服螺内酯联合外用药物可能减少口服抗生素的长期处方，从而降低出现细菌耐药性的可能。螺内酯疗程3个月以上可能比更短的治疗时间更有获益。

在每次就诊时，均会建议参与者避孕，并在基线时进行妊娠检查，但尽管采取了这一措施，试验中仍报告了7例妊娠。尽管在妊娠期被警告不要使用螺内酯，但螺内酯的致畸性可能比口服四环素类药物（通常用于治疗年轻女性痤疮）更小，因此在通常的临床实践中，螺内酯的治疗除了避孕外，没有特别的限制。人们越来越一致认为，尽管患者服用螺内酯前，应对肾功能和钾离子水平进行基线检查，但对大多数年轻女性来说，不必进行持续监测。

总之，螺内酯为患有持续性痤疮的成年女性提供了一种安全有效的口服抗生素替代治疗。

（选题审校：姜丹 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
BMJ. 2023 May 16;381:e074349.
Effectiveness of spironolactone for women with acne vulgaris (SAFA) in England and Wales: pragmatic, multicentre, phase 3, double blind, randomised controlled trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37192767/