74岁男性，3年前因头痛测得血压升高，诊断为高血压病。后服用苯磺酸左旋氨氯地平，自诉血压波动大，自行停用降压药。2个多月前，患者突发晕厥，晕厥前否认心悸、胸痛、胸闷、黑矇等不适。于当地医院检查后未予特殊治疗。入院前1个月，患者再次出现上述晕厥症状2次。为求进一步诊治，以“晕厥待诊”收入笔者科室。该患者怎么了？

患者男性，74岁。因血压升高3余年，反复晕厥3次就诊。患者3年前因头痛测得血压升高，最高200+/100+mmHg。无恶心、呕吐、视物模糊、晕厥、胸闷、胸痛、耳鸣、黑矇等不适，诊断为高血压病。后服用苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg/d，自诉血压波动大，晨起及体位变化后血压在80~90/60~70mmHg，午后及夜间血压在150~180/70~90mmHg，自行停用降压药。2个多月前，患者从沙发上起立后出现突发意识丧失，无双眼凝视，牙关紧闭，口吐白沫等不适，无肢体抽搐，大小便失禁等，数十秒钟后自行清醒，晕厥前否认心悸、胸痛、胸闷、黑矇等不适。于当地医院完善检查，头颅MRI示脑萎缩；头部和颈椎血管三维重建：左侧椎动脉纤细，头颈部其余大血管未见明显异常；心电图：窦性心律，心率65次/min，未予特殊治疗。入院前1个月，患者再次出现上述晕厥症状2次。为求进一步诊治，以“晕厥待诊”收入我科。

患者自患病以来，精神食欲睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

【既往史、个人史、家族史】

否认糖尿病，冠心病等病史。30余前行阑尾切除术。否认肝炎、结核等传染病史。戒烟10余年，无饮酒史。母亲有高血压，已逝。

【体格检查】

T 36.3℃，P 62次/min，R 19次/min，BP 143/70mmHg，BMI 22.5kg/m²。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，腹围84cm。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及，肾区无叩痛。双下肢无水肿。

神经系统查体：四肢肌张力正常，无共济运动失调，病理征阴性。

四肢血压：左上肢血压144/70mmHg，右上肢血压143/72mmHg，左下肢血压181/82mmHg，右下肢血压176/81mmHg。

【辅助检查】

血常规、尿常规、粪便常规未见异常。空腹血糖5.65mmol/L，尿素5.1mmol/L，肌酐75μmol/L，肾小球滤过率估算值76.5ml/（min·1.73m²），尿酸352μmol/L，甘油三酯1.52mmol/L，总胆固醇4.35mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.79mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.4mmol/L，血钾4.5mmol/L。

心电图：窦性心律，正常心电图。
超声心动图：LV 46mm，LA 28mm，IVS 11mm，LVPW 11mm，AAO 35mm，EF 56%；升主动脉稍增宽，室间隔基底段增厚，左室收缩功能测值正常。
双肾动脉彩超：右肾囊肿。
MRI头部轴位冠矢状位普通扫描：小脑萎缩。
头颈部血管三维重建增强扫描：左侧椎动脉纤细，其余未见异常。

【初步诊断】

1. 高血压病3级、高危。
2. 脑萎缩。
3. 晕厥待诊。

【诊治经过】

入院后行高血压靶器官损害检查以及晕厥原因检查。
1. 血常规、凝血功能、血脂、肝功能、肾功能、电解质等未见明显异常。
2. 尿常规：尿白蛋白/肌酐3.8mg/g。
3. 颈动脉彩超：左侧颈总动脉分叉处见斑块。
4. 24小时动态血压：全天平均血压127/70mmHg，白天平均血压119/68mmHg，夜间平均血压141/75mmHg，平均心率59次/min。
5. 24小时动态心电图：窦性心律（平均61次/min），最长R-R间期1.39秒，房性期前收缩7次/24h。ST段无异常改变，心率变异指标正常。
6. 整夜睡眠呼吸监测：正常，AHI 3.8次/h。
7. 脑电图：轻度异常脑电图（electroencephalography，EEG）。
8. 卧立位血压测量：卧位休息5分钟血压143/76mmHg，站立1分钟血压103/70mmHg，站立2分钟血压94/65mmHg，站立3分钟血压89/60mmHg。

患者74岁老年男性，发现血压升高3余年。血压波动大，近期出现3次晕厥，时间均为数秒至数分钟，在进行神经系统因素和心源性因素筛查后，均未发现明显异常。动态血压示夜间血压明显升高，呈反杓型。卧立位血压测量差异大，站立3分钟内，收缩压下降超过20mmHg，符合体位性低血压诊断。针对这种“卧位高血压-体位低血压”的情况，给予氯沙坦100mg/晚，并嘱咐患者平时注意生活方式改变，比如适当多饮水，起立时应动作轻缓等。

出院后，嘱咐患者每个月进行门诊随访。自诉未再出现晕厥等，白天平均血压107/70mmHg左右，夜间平均血压115/65mmHg左右，心率58次/min。同时针对颈动脉斑块给予阿托伐他汀钙20mg/晚稳定斑块治疗，继续门诊随访。

【修正诊断】

1. 高血压病3级、高危。
2. 卧位高血压-体位低血压综合征。
3. 左侧颈动脉粥样硬化斑块。

【讨论】

1.体位性低血压的定义及分类
典型的体位性低血压（orthostatic hypotension，OH）：是指从卧位变为直立位（或头部倾斜60°以上）的3分钟内，收缩压较平卧血压值下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg。其中，将主动站立时收缩压小于90mmHg也定义为典型OH（尤其是卧位血压<110mmHg患者）。而根据OH发生的时间，在站立15秒内，血压短暂下降，收缩压下降>40mmHg和/或舒张压下降>20mmHg称为早期体位性低血压；站立3分钟后逐渐出现收缩压下降>20mmHg和/或舒张压下降>10mmHg称为延迟体位性低血压。

2.体位性低血压的流行病学情况
随着年龄的增加，OH的发病率逐渐升高，且高血压及糖尿病患者更易发生。据报道，老年高血压患者大约1/3可能发生体位性低血压。在美国一项纳入33346例平均年龄在（45.7±7.4）岁，平均随访（22.7±6.0）年后发现，OH组全因死亡率和冠心病事件明显增加。在另一项校正了年龄、性别、BMI、心率、坐位血压、糖尿病等因素后发现，随访1年OH组心血管事件的发生率是非OH组的2.38倍。且在其他研究中也提示，体位性低血压与高血压患者心血管风险及靶器官损害相关。

3.正常人直立后血压适应的代偿机制，以及老年人为什么容易发生OH
正常人直立后，大约有700ml液体从内脏转移至下肢，回心血量明显减少导致心输出量也减少，此时机体通过激活颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器，使中枢神经系统心血管中枢解除抑制，增加交感神经张力，降低副交感神经张力，从而增加心率、心输出量和外周血管阻力，维持正常血压。老年患者由于压力感受器敏感性下降，使对心率的反应及α1肾上腺素收缩血管的能力减弱；且随着年龄增加，老年人动脉硬化程度加重，心脏顺应性降低，舒张期充盈受损，使得每搏输出量，尤其是在静脉回心血量减少时明显降低，进而发生OH。其他因素还包括：老年人对口渴反应能力下降；肾功能的减退，液体受限时不能有效的保持钠盐和水分；肾素、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）及醛固酮水平下降，通过神经体液调节有效血容量的能力下降等，都会增加老年患者发生体位性低血压的风险。

4.体位性低血压的常见临床表现及病因
体位性低血压根据有无症状，分症状性及非症状性两种类型；即使是非症状性，仍增加跌倒、晕厥的风险。常见症状包括头晕目眩、虚弱、晕厥、心绞痛及短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）等，老年患者由于合并疾病多，症状可能不典型，视觉变化、混乱及认知功能障碍更为常见。因此，对于症状不典型者，卧立位血压监测变得至关重要。体位性低血压病因大致可以分为神经源性和非神经源性两种。常见的神经源性病因包括：脑干病变、多系统萎缩、帕金森综合征、多发脑梗死等；非神经源性常见的病因包括噻嗪类利尿剂、扩张血管剂、抗抑郁药物的应用以及低血容量等情况。

5.老年高血压合并体位性低血压药物选择
对于老年高血压合并体位性低血压既要控制高血压导致的靶器官损害，又要避免血压过低导致的器官灌注不足。对于OH，治疗目标应尽可能缓解症状，纠正病因，恢复自主神经功能，减少并发症。在降压药物选择上，可优先选择能够有效调节血压及增加心脑灌注的ACEI/ARB；从小剂量开始使用，每1~2周开始增加剂量，同时严密监测直立血压，慎用易导致OH的降压药物如α受体阻滞剂、肼屈嗪、利血平和β受体阻滞剂、吲达帕胺和利尿剂等。米多君，一种α1肾上腺素受体激动剂，是美国食品药品管理局（food and drug administration，FDA）推荐治疗OH的一线用药，能明显升高直立血压并改善直立不耐受症状，对于OH及反复晕厥的患者可以考虑使用。治疗时，必须定期监测卧位、坐位和立位血压，避免出现卧位或坐位高血压的可能。应根据患者自主神经张力和反应性来进行治疗并做相应调整。一般成人及12岁以上青少年开始剂量为2.5mg（1片），每天两次（早、晚服药），根据患者反应及对此药耐受能力，可增加至每次2片，每天2~3次。服药时间应在白天，患者需要起立进行活动时服用，服药间隔为3~4小时。为防止卧位高血压，不应在晚餐后或就寝前4小时内服用。如果出现高血压或严重间歇性血压波动的患者，应停药。且避免与拟肾上腺素药或含有血管收缩物质的药物联用。

6.老年高血压合并体位性低血压非药物治疗
非药物治疗在体位性低血压治疗中占据重要地位，如适当增加钠盐和水的摄入，增加血容量；睡觉时床头抬高10°~20°，卧位直立时动作缓慢；穿具有压缩的衣物，如弹力袜或腹带，增加下肢液体回流；站立时腿部交叉，避免剧烈咳嗽，以及长时间站立；进行游泳及直立倾斜试验的锻炼等。

【小结】

患者为74岁老年男性。发现血压升高3余年，间断服用降压药物，血压波动大。近期出现3次晕厥，均与体位变化相关。在进行常见神经源性和心源性因素排查后，卧立位血压测量符合体位性低血压标准，晕厥系体位性低血压所致。因此，对于老年患者，应常规对卧立位血压进行测量，特别是有高血压病史和孱弱的老人，更易发生，应与其他常见晕厥类型进行鉴别。同时，对于卧位高血压-体位低血压，降压药物可优选小剂量，短效ARB，睡前服用，既有利于控制夜间高血压，同时又不至于引起清晨血压过低的情况。最后，要注意分析可能引起体位低血压的药物，并重视非药物治疗在体位性低血压中的地位。

（廖行 陈晓平）

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（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《社区高血压病例精粹》
作者：陈晓平
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出版：人民卫生出版社