44岁女性，患者因反复活动后胸痛、心悸10余年，加重15天就诊。该患者怎么了？

患者女性，44岁。因反复活动后胸痛、心悸10余年，加重15天就诊。10余年前患者于重体力活动后出现心前区隐痛，持续20余分钟，伴心悸，无下颌及双上臂放射痛，无气促、大汗，无头晕、头痛及黑矇，无恶心、呕吐，休息后自行缓解，患者未予重视。3年前，患者于体力活动后再次出现心前区隐痛，伴心悸、气促，持续20余分钟，无下颌及双上臂放射痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，就诊于当地诊所，诊断为冠心病。给予输液及口服药物治疗（具体不详）后症状缓解出院。病程中患者于体力活动后反复出现心前区隐痛，伴心悸、气促，休息后可稍缓解，且受凉后易感冒，以上症状逐渐加重。15天前，患者淋雨后出现发热，最高达39℃，伴咳嗽、咳白色黏液痰，伴心悸、劳力性气促、头晕，无胸痛、胸闷，无头痛，无粉红色泡沫痰，无夜间阵发性呼吸困难。为求进一步诊治就诊。

患者自患病以来，睡眠精神可，饮食正常，体重无明显变化，大小便未见异常。

3余年前发现血压升高，最高达150/70mmHg。长期服用氨氯地平片5mg/d控制血压，平素血压控制于120/60mmHg左右。

【既往史、个人史、家族史】

否认糖尿病史。否认肝炎、结核及其他传染病史。长期居住于原籍，未到过牧区、疫区。无冶游史。无吸毒史。无高血压病家族史及遗传病史。父母健在。兄弟姐妹体健。

【体格检查】

T 36.4℃，P 89次/min，R 19次/min，BP 119/58mmHg。神志清楚，无病容。双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在细小湿音。心界向左下稍扩大，心律齐，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，胸骨左缘第3~4肋间可闻及舒张早期叹气样杂音，余瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。水冲脉（+）。神经系统查体无特殊异常。

【辅助检查】

血常规：WBC 12.4×10⁹/L，中性粒细胞百分比83.5%；尿常规、粪便常规、肝肾功能、血脂、凝血功能、C反应蛋白（CRP）、甲状腺功能均未见异常。心电图：窦性心律，心率89次/min，大致正常心电图。胸部CT示：双下肺斑片状影，感染可能性大，左肺下叶少量胸腔积液，下叶背段钙化点，局限性肺气肿。超声心动图示（图1）：LV 64mm，LA 34mm，RV 19mm，RA 37mm，AO 35mm，AAO 37mm，EF 43%；主动脉瓣钙化伴中-重度反流，左心增大，主动脉增宽，二尖瓣轻-中度关闭不全。

图1 超声心动图

【初步诊断】

1. 风湿性心脏病，主动脉瓣反流（中-重度），心脏扩大，窦性心律，心功能Ⅲ级。
2. 肺部感染。
3. 高血压病1级、很高危。
4. 局限性肺气肿。

【诊治经过】

入院监测24h出入量，完善心肌标志物：肌钙蛋白 19ng/L，NT-pro BNP 4519ng/L，颈动脉彩超未见明显异常，冠脉造影示：前降支远端狭窄20%，回旋支及右冠未见明显狭窄。给予哌拉西林钠舒巴坦（3g/次，1次/12h）、呋塞米20mg/d静脉注射、培哚普利4mg/d及对症治疗。病情稳定后转入心脏外科行主动脉瓣置换治疗。

【修正诊断】

1. 风湿性心脏病，主动脉瓣反流（中-重度），心脏扩大，窦性心律，心功能Ⅲ级。
2. 肺部感染。
3. 高血压病1级，很高危。
4. 局限性肺气肿。

【讨论】

1.主动脉瓣反流常见的原因有哪些
急性主动脉瓣反流的常见原因有感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣撕裂。慢性主动脉瓣反流常见原因包括：①主动脉瓣疾病，风心病、感染性心内膜炎、先天性畸形、瓣膜黏液样变性、强直性脊柱炎；②主动脉根部扩张，梅毒性主动脉炎、马方综合征、强直性脊柱炎、特发性升主动脉扩张、严重高血压或动脉粥样硬化导致的升主动脉瘤。

2.主动脉瓣反流常见的临床表现
慢性无症状严重主动脉瓣反流患者，若左室功能正常，不良事件发生率较低。若左室收缩末内径大于50mm，每年死亡率约19%。有症状的慢性严重主动脉瓣反流患者，预后较差，一旦症状明显，未行手术治疗者，每年死亡率可达10%~20%。

急性主动脉瓣反流轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低血压；慢性主动脉瓣反流患者可多年无症状，最先的主诉为与心搏量增多有关的心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期开始出现左心衰竭表现，心绞痛较主动脉瓣狭窄少见，常有体位性头昏，晕厥罕见。

水冲脉：检查者握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。毛细血管搏动征：用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红白交替即为毛细血管搏动征。点头征：点头征（Musset征），也可叫点头运动。典型的点头征见于严重的主动脉瓣反流，主要是主动脉瓣反流造成脉压增大和颈动脉高动力性搏动，连带头部出现与心跳一致的规律性点头样运动。

3.主动脉反流为什么会引起胸痛
可能是左室射血引起升主动脉过分牵张，或心脏明显增大，返流量较大，冠脉供血不足。心绞痛持续时间长，硝酸甘油效果不佳。夜间心绞痛发作可能于夜间心率偏慢，舒张压进一步下降，冠脉血流减少所致。

4.主动脉瓣反流的Au病tin-Flint杂音及其形成机制
中重度主动脉瓣反流的患者，由于舒张期血流由主动脉反流入左心室，使左心室充盈过度，二尖瓣瓣叶处于高位，造成相对性二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。杂音特点为柔和，递减型舒张中/晚期杂音，无震颤。

5.主动脉瓣反流与继发性高血压，及主动脉瓣反流的内科治疗
主动脉瓣反流时，舒张期主动脉内的血液反流和来自左心房的回心血液使左心室容量负荷过重，左心室收缩力代偿性增强，可引起血压升高，表现为收缩压升高，脉压增大。治疗上需避免过度体力活动，限制钠盐摄入，预防上呼吸道及全身感染，以防止发生心内膜炎，同时积极治疗合并存在的心律失常及心功能不全。利尿剂及ACEI/ARB有助于预防心功能不全。梅毒性主动脉炎可给予全程青霉素治疗。对于风湿性瓣膜病变，需预防感染性心内膜炎，防治瓣膜损害进一步加重。降压药可选用ACEI或ARB。若外科术后仍存在高血压，可使用ACEI、ARB或β受体阻滞剂。主动脉瓣关闭不全脉压增大，需注意与其他引起脉压增大的疾病鉴别，如主动脉硬化、甲亢、贫血等。

6.主动脉反流什么时候需要考虑外科治疗
所有有手术适应证的患者应尽早手术。最佳手术时机是左心室功能不全刚刚开始，即严重心力衰竭发生之前手术，有症状的严重主动脉瓣反流应尽早手术。或虽无症状，但左室射血分数低于50%和左室舒张末内径大于70mm或者左室收缩末内径大于50mm，应进行手术治疗。若升主动脉扩张大于55mm（二叶主动脉瓣及马方综合征50mm），可考虑外科手术。若患者有主动脉瓣置换适应证且升主动脉扩张大于45mm，可考虑同时手术处理升主动脉。对于左室功能正常，而无症状的患者，应每6个月复查超声心动图以及时确立手术时机。

【小结】

患者中年女性，因“反复活动后胸痛、心悸10余年，加重15天”入院。该患者症状与冠心病心绞痛症状相似，但无高脂血症、吸烟史、肥胖等危险因素，需注意鉴别诊断，合并收缩压增高，注意与原发性高血压鉴别。患者入院后给予抗感染、纠正心力衰竭等治疗，病情稳定后转入心脏外科行主动脉瓣置换治疗，术后应每天规律服用华法林，维持国际标准化比值（INR）于2.0~3.0范围内即可，术后可给予改善心功能及预后的药物。

（张志鹏 彭勇）

参考文献

1. 陆再英, 钟南山. 内科学. 7版. 北京: 人民卫生出版社, 2009.
2. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [J]. Eur Heart J, 2017, 38 (36): 2739-2791.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《社区高血压病例精粹》
作者：陈晓平
页码：11
出版：人民卫生出版社