55岁女性，反复发热伴胸闷3个月余，如何明确诊断和治疗？药学监护及用药建议有哪些？

1.病史摘要

患者，女，55岁，身高160cm，体重49.5kg。

主诉：反复发热伴胸闷3个月余。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现发热，有畏寒、干咳，伴胸闷、气促，全身乏力，体温最高39℃。至当地医院就诊，未明确诊断，予退热对症处理。之后每隔1或2周发热1次，自服退热药处理。近1周来再次出现畏寒、高热，体温最高39.5℃，外院门诊就诊。2日前，外院门诊血培养提示革兰氏阳性球菌，予以抗菌药物治疗（具体不详），效果欠佳，仍寒战、高热，为进一步诊治入医院急诊。急诊给予阿米卡星400mg q.d.联合哌拉西林/他唑巴坦4.5g q.8h.联合抗感染治疗，体温降至36.5℃。当日双侧血培养初步报告革兰氏阳性球菌生长。治疗2日后心脏彩超提示主动脉瓣赘生物形成并穿孔，主动脉瓣狭窄（中度）并反流（重度），二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣关闭不全（轻度）。会诊后认为需行心外科手术治疗，遂转至心外科病房。患者目前无发热，有乏力、头晕，无头痛，饮食、睡眠及大小便正常。

既往史、过敏史：无殊。

体格检查：BP 92/54mmhg，P 80次/min，T 36.8℃。生命体征平稳，颈软，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿啰音。律齐，主动脉瓣、二尖瓣听诊区可闻及3级收缩期杂音。肝脾未及肿大。双下肢散在皮疹，无瘀斑、关节红肿，双下肢轻度水肿。

入院诊断：亚急性感染性心内膜炎；主动脉瓣赘生物形成并穿孔；主动脉瓣狭窄（中度）并反流（重度）；二尖瓣关闭不全（中度）；三尖瓣关闭不全（轻度）；左房左室扩大；窦性心律；心功能Ⅳ级。

2.治疗经过

患者入心外科后沿用急诊方案阿米卡星联合哌拉西林/他唑巴坦联合抗感染治疗，无发热等，入科第2日出现双下肢皮疹及红肿伴瘙痒，考虑为哌拉西林/他唑巴坦的过敏反应的可能性大。遂停用哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星，改用替考拉宁（已予以负荷剂量）抗感染治疗。入科第4日双侧血培养细菌鉴定为缓症链球菌，对青霉素、阿莫西林、头孢呋辛、头孢曲松、美罗培南、万古霉素等敏感。入科第11日进行心脏瓣膜置换术，患者体温及感染性指标无异常，替考拉宁的血药浓度谷浓度为23.45mg/L。替考拉宁治疗18日停用，入科第21日改用头孢呋辛抗感染治疗9日，WBC、PCT等感染性指标正常，体温正常及无明显的临床症状，复查超声心动图未见异常，出院继续头孢呋辛抗菌药物治疗。

3.主要药物治疗方案

表1

续表

4.药学监护及用药建议

（1）抗感染治疗方案评估：

链球菌仍是引起感染性心内膜炎最常见的病原菌，以草绿色链球菌居多，该类菌中可致IE者有缓症链球菌、血链球菌、变异链球菌、唾液链球菌等，以风湿性心瓣膜病变者为最多见，先天性心脏病、二尖瓣脱垂和变性心瓣膜病变也为重要的基础疾病。对于草绿色链球菌感染性心内膜炎的抗菌药物治疗，治疗敏感菌株所致的自体瓣膜心内膜炎（NVE）时以青霉素为首选，剂量为1200万~1800万U/d，分4~6次静脉滴注，疗程为4周；亦可选用头孢曲松2g/d静脉滴注1~2次，疗程为4周；也可青霉素联合庆大霉素3mg/（kg·d），1次/d或1mg/kg，每8小时1次联合用药，疗程为2周。对β-内酰胺类抗生素过敏的患者可选用万古霉素或去甲万古霉素。治疗草绿色链球菌相对耐药菌株所致的IE时，青霉素的剂量宜增至2400万U/d，分6次静脉滴注，疗程为4周，初始2周联合庆大霉素；对青霉素、头孢菌素等β-内酰胺类抗生素过敏者可选用万古霉素或去甲万古霉素。

患者入心内科时考虑心内膜炎，且血培养示缓症链球菌，初始用药方案选择哌拉西林/他唑巴坦联合阿米卡星，这2种抗菌药物主要对革兰氏阴性杆菌的作用较强，尽管也对缓症链球菌等有效，但不是治疗的优选方案，宜选择头孢曲松或青霉素联合庆大霉素。入科第2日患者出现双下肢皮疹及红肿，考虑为哌拉西林/他唑巴坦的不良反应，临床遂停用哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星，改用替考拉宁抗感染治疗。替考拉宁对各种革兰氏阳性菌具有一定的抗菌活性，但替考拉宁的血浆蛋白结合率高、半衰期长、血药浓度低，不应作为优先选择。若达到满意的疗效，替考拉宁须给负荷剂量（12mg/kg q.12h.3~5剂）及进行治疗药物监测（第3~5日的目标谷浓度达30~40µg/ml）。该患者用药后，替考拉宁的血药浓度谷浓度为23.45mg/L，低于目标浓度，但未调整剂量，临床考虑治疗有效，感染性指标正常、体温正常及无明显的临床症状，复查超声心动图未见异常，说明抗感染治疗是有效的。入科第21日改用头孢呋辛不应作为优先选择，宜选择头孢曲松。该患者抗感染治疗9日后，WBC、PCT等感染性指标仍正常，体温正常及无明显的临床症状，复查超声心动图未见异常，出院继续头孢呋辛抗菌药物治疗。

（2）用药监护及用药教育：

治疗过程中主要需要监护抗感染药物的疗效。每日监护患者体温、心率、心脏杂音听诊等体征；每3日监护血常规、CRP等实验室指标，对血培养结果进行药敏解读；术前、术后复查超声心动图。综合上述监护结果，在72小时内对该患者的抗菌药物治疗方案及疗效进行再次评估，从而决定是否需要调整。

初始治疗方案中使用阿米卡星及利尿药。呋塞米长期使用可引起血肌酐升高，与阿米卡星联用可能会增加肾功能损伤的风险。应注意监测血肌酐变化情况，建议每3日复查1次血肌酐。

感染性心内膜炎患者行心脏瓣膜置换术后，老年人伤口愈合较慢，药师可建议选食富含优质蛋白的食物。术后长期使用华法林抗凝，需注意饮食均衡。很多食物、药物对华法林的代谢及疗效有影响，包括西药、中成药和草药，所以不要自己随便服药或停药，加用药物要咨询医师或药师。注意华法林引起的出血不良反应。

（陈杰　许静　陈孝）

（环球医学编辑：常路）

来源：《感染性疾病药物治疗的药学监护》
作者：卢晓阳 裘云庆
页码：267-270
出版：人民卫生出版社