74岁女性，8年前开始无明显诱因出现口干、多饮，被诊断为“2型糖尿病、高血压”，服药后症状改善。3天前患者无明显诱因出现胸闷，伴气促，活动后加重，无心前区压榨性疼痛，为进一步诊治收入内分泌科。该患者怎么了？如何进行临床护理？

患者，女性，74岁，因口干、多饮8年余，胸闷、气促3天入院。患者8年余前开始无明显诱因出现口干、多饮，每天饮水1.8～2.7kg，夜尿每晚4～5次，诊断为“2型糖尿病、高血压”。曾予口服“格列美脲”、“阿卡波糖片”及“苯磺酸氨氯地平片”治疗，症状改善。近期服用“那格列奈0.12g，1天3次”，自测血糖：餐前6.2～7.2mmol/L，餐后2小时10.7～14.2mmol/L，自测血压最高达180/90mmHg；3天前患者无明显诱因出现胸闷，伴气促，活动后加重，无心前区压榨性疼痛，有嗳气、上腹部烧灼感，现为进一步诊治收入内分泌科。

一、诊疗过程中的临床护理

（一）入院时
1．诊疗情况
入院后诊断为：①2型糖尿病；②高血压病（3级，极高危组）［1］。入院后查血常规、血生化、凝血功能、心肌三项、尿常规、大便常规等，单硝酸异山梨酯（欣康）维持降压治疗，予消炎、对症、营养支持等治疗。

2．护理评估
（1）生理评估：入院时体温36.6℃，脉搏89次/分，呼吸24次/分，血压194/72mmHg［2］。诉站立时有头晕、乏力、心悸［3］；患者神清，自动体位，慢性病容，对答切题，检查合作。双下肺可闻及湿性音，以左下肺明显，少许干性音，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外3cm，心界左下扩大，心前区，心尖部抬举性搏动、无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界扩大如前，心率89次/分，律不齐。
（2）心理评估：子女对患者出现的症状有一定程度的了解，患者本人心情较平稳。
（3）社会评估：患者为退休女性，原籍出生长大，已婚已育，子女体健，二男四女健康，与家人朋友相处和睦。

思维提示
［1］血压高，凡是有糖尿病的高血压患者都定为高危或极高危人群，糖尿病高血压对心、脑、肾损害程度远大于单纯原发性高血压或单纯糖尿病患者。若患者高血压不纠正，同时也会导致并发症的加重，随着病情的发展，可能危及患者的生命。
［2］对于收缩压高而舒张压不高甚至低的老年单纯性收缩期高血压患者的治疗建议：当舒张压＜60mmHg，而收缩压＜150mmHg，宜观察，可不用药物治疗；如收缩压为150～179mmHg，可谨慎给予小剂量降压药治疗；如收缩压≥180mmHg，则给予小剂量降压药治疗。降压药可为小剂量利尿剂、钙拮抗药、ACEI或ARB等。治疗中应密切观察病情变化。老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平衡、有效；②安全，不良反应少；③服药简便，依从性好。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。

图1
［3］卧位性高血压伴直立性低血压，立位时正常的循环调节来自于心肺及动脉的压力反射的激活，这些反射能增高血管阻力及心率，使血液重力性流入身体下部并维持平均动脉压不变；收缩压下降可见于老年且伴久病的严重糖尿病患者，也可发生于坐位的十分虚弱且有自主神经功能紊乱的糖尿病患者，出现卧位性高血压伴直立性低血压。

3．护理思维与实施方案

思维提示
（1）降低血压，降压过程中，血压下降不能过快。
（2）注意患者的安全，预防直立性低血压。

（二）住院过程中
1．诊疗情况
住院24小时后，仍予单硝酸异山梨酯静滴维持降压，因患者间有咳嗽、咳痰，白色黏痰，量少，仍加强消炎化痰止咳，4天后患者胃纳好，皮下胰岛素注射。血压波动于（140～160）/（80～100）mmHg，无胸闷、胸痛等不适，停单硝酸异山梨酯维持降压治疗。

2．护理评估
（1）生理评估：24小时后，患者气促有所缓解，体温36.2～38.0℃，心率62～101次/分，血压（140～168）/（62～82）mmHg，呼吸20～22次/分，血糖波动9.9～18.9mol/L，入院2天后，T：36.8℃。
（2）心理评估：心理承受能力较好。
（3）社会评估：住院5天时，由于患者血压血糖能以控制，病情趋于平稳，家属陪护时间减少。

思维提示
（1）患者有咳嗽咳痰，胸片显示有肺炎，予加用派拉西林唑巴坦消炎对症治疗，予奥美拉唑镁肠溶片及兰索拉唑片护胃。
（2）患者血压得到控制，胸闷、气促等症状缓解，予停用单硝酸异山梨酯维持，密切观察患者的血压变化，观察有无胸闷、胸痛、气促不适，防止血压反弹再次升高。

3．护理思维与实施方案

图2

（三）出院前
1．诊疗情况
经过降糖、降压、护胃、营养支持等治疗，精神、胃纳可，无夜间阵发性呼吸困难，睡眠可，大小便正常。生命体征平稳。查体：双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性音，住院14天患者出院。

2．护理评估
（1）生理评估：患者体温正常，心率70～90次/分，呼吸18～22次/分，血压（140～160）/（58～68）mmHg，餐前血糖5.5～9.2mmol/L，餐后血糖9.6～11.2mmol/L，无下降，痰培养（－），胸片：双肺肺炎吸收。
（2）心理评估：患者心情平稳，认知良好。
（3）社会评估：家属及亲戚朋友常来院探视。

思维提示
在治疗的后期，患者生命体征平稳，病情稳定，大部分检查指标正常，护理重点在如何改善患者糖尿并高血压日常生活的健康教育中，其中包括患者血压、血糖的自我监测，调节患者的情绪、改变其不遵医行为、如何正确服药，如何正常饮食等。

3．护理思维与实施方案

图3

二、护理评价

患者从入院以来，护理上给予了一系列的护理方案并实施，入院时监测血糖、血压、血氧，予心电监护，吸氧，留置静脉通道。正确滴注小剂量胰岛素维持治疗，单硝酸异山梨酯治疗，严密监测血压、血糖、血氧，记录24小时出入量等护理措施，调节了患者食欲缺乏的高血糖状态和缓解了患者胸闷气促的症状；另外，对于患者家属的应对无效也给予了及时的应对措施，突出了对患者及家属的心理支持和护理。患者糖尿病与高血压协同加重心血管危险，贯穿了患者整个住院过程中。

三、安全提示

1．单硝酸异山梨酯的用药注意事项
患者出现胸闷，气促等明显的症状，有心脏病史，血压高，根据单硝酸异山梨酯在体内的作用，根据血压、心率等的变化情况给予最有效的降压药物浓度，使血压维持在稳定的最佳水平，在静滴单硝酸异山梨酯时，应卧床休息，减少活动，防止体位性低血压发生，若要改变体位，动作不宜过大、过快，尤其在起床时更应小心，一定要扶好患者，取舒适的半坐位或者端坐位。

2．高血压患者的安全护理
（1）减少引起或加重头痛的因素：减少对患者刺激，嘱患者头痛时卧床休息，抬高床头，改变体位的动作要慢。避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。指导患者使用放松技术，如心理训练、音乐疗法、缓慢呼吸锻炼等。
（2）避免受伤，平时自测血压，有头晕、视力模糊等症状时卧床，避免光线暗、有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素。
（3）预防直立性低血压，告诉患者直立性低血压表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。避免长时间站立，避免迅速改变姿势等。
（4）预防高血压急性并发症：不良情绪可诱发高血压急症，应避免情绪激动，保持心境平和、轻松、稳定。指导患者按医嘱服降压药，不可擅自增减药量，更不可突然停服，以免血压突然急剧升高。尽量避免过劳和寒冷刺激。一旦发现血压急剧升高，剧烈呕吐、大汗等症状需立即就医处理。

四、经验分享

1．高血压的分级
高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度有关。可分为1级（收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg），2级（收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg），3级（收缩压大于等于180mmHg或舒张压大于等于110mmHg）。降压药治疗对象：2级或以上患者；高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；血压持续升高6个月以上，改善生活行为仍未获得有效控制患者。血压控制目标值：原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少＜140～150mmHg，糖尿病合并高血压患者，血压控制目标值＜130/80mmHg。老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压＜90mmHg但不低于65～70mmHg。

2．高血压急症的治疗
高血压急症是指短时间内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞140mmHg和（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织，如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。

（1）迅速降低血压：在监测血压的前提下，选择适宜有效的降压药物静脉滴注给药，但短时间血压聚降，可能造成重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压的方式，即开始的24小时血压降低20%～25%，48小时内血压不低于160/100mmHg，再将血压逐步降到正常水平。常用的降压药物包括：①硝普钠，为首选药物，能同时直接扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷。②硝酸甘油，扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。③尼卡地平，二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时改善血流量。地尔硫，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时有改善冠状动脉血流量和控制快速室上性心律失常作用。拉贝洛尔，是兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。
（2）有高血压脑病时宜选用脱水剂。
（3）伴烦躁、抽搐者应用地西泮、巴比妥类药物肌注或水合氯醛灌肠。
（4）脑出血急性期原则上实施血压监控与管理，不实施降压治疗。只有在血压＞200/130mmHg时，才考虑在严密监测血压的情况将血压控制下不低于160/100mmHg的水平。
（5）急性冠脉综合征患者的血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg。

3．糖尿病合并肾性高血压的治疗
糖尿病合并肾性高血压时，因有水钠潴留，故开始可用利尿剂。如无氮质血症，仅用吲达帕胺或氢氯噻嗪即可。如血肌酐达176.8μmol/L（2.0mg/dl）可给襻利尿剂。注意水肿患者不宜过度利尿，以防血容量骤减而使尿素氮潴留。因肾病可能伴有低肾素低醛固酮血症，保钾利尿剂不宜使用，当应用ACE抑制剂时需监测血清钾和肌酐水平。

（陈焕娣 陈伟菊）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《内分泌科临床护理思维与实践》
作者：陈伟菊
页码：76-82
出版：人民卫生出版社