题目：限定日剂量概念在中国药物利用研究中应用（Review of the use of defined daily dose concept in drug utilisation research in China）

药物利用研究（DUR）始于20世纪60年代初的欧洲，是卫生服务行业研究了解药物使用模式的一种重要的研究方法，用于确定不合理用药的早期信号，并提高药物应用质量。目前，DUR已与许多有关领域（如药物流行病学和药物警戒）联系在一起，用于从安全角度更好地了解药物的使用。

为了考量不同地区的药物使用情况，使用统一的药物分类体系和剂量单位非常重要。然而，不仅在不同国家的DURs中，药物分类体系和剂量单位存在分歧，即使在同一个国家内部的研究中也有很大不同，这给药物使用的区域间或国际化比较造成了很大的困难。因此，有必要了解国内外药物利用研究中应用药物分类系统和剂量单位的现状。

DUR 是什么？

世界卫生组织（WHO）给DUR所下的定义是“药物利用就是对全社会的药物市场、供给、处方及其利用的研究，重点是药物利用对医药、社会、经济后果的影响以及各种药物和非药物因素对药物利用的影响。” 由Wettermark给出的另一种常见的描述为 “一种折衷的医学样本描述和分析方法，以量化、理解和评价处方、调剂、药品消费的过程，以及验证干预措施对提高这些过程质量的作用。”

目前，在医院用药分析中，DUR已经得到了充分应用，从药品单纯消耗到药物消耗结构、处方行为研究、药物经济学分析、医保结构分析等，均有所作为。

1981年，在药物利用研究中，WHO推荐使用解剖学、治疗学及化学分类系统（ Anatomical Therapeutic Chemical，ATC）和限定日剂量（Defined Daily Dose，DDD）。ATC分类系统根据主要的特定的治疗目的及DDD为每类药品指定一个唯一的代码，而DDD被定义为“用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量”，是药物利用研究中最常用的度量单位，结合药品消耗量数据可以计算用药频度（DDDs） 等治疗学指标，配合药物的经济学指标能更准确地描述药物的使用情况，DDD值由WHO国际工作组按照药物统计方法确定。WHO的指南还对指引ATC分类和DDD分配的细节在WHO合作中心的网站进行了进一步的细化。

国外DDD在药物利用研究中的应用取得了巨大成就

DDD在国外药物利用研究中的应用起步较早，早在1969年，由WHO欧洲地区办公室组织在奥斯陆召开的研讨会上，采纳了ATC分类体系，同时引入DDD这个技术度量单位。此后经过多次完善，终于形成了现在我们所熟知的ATC/DDD体系。1975年，ATC/DDD方法被首次用于胰岛素和口服降糖药物的研究，随后对所有北欧国家1976年以前的药物治疗进行研究，发现在很多治疗领域的药物使用存在显著差别。1996年，ATC/DDD体系正式被WHO认可为国际间DUR的比较标准，现在由WHO的Collaborating Center for Drug Statistics Methodology和下属的国际工作组（The International Working Group for Drug Statistics Methodology）负责制定和推广ATC/DDD体系。

ATC/DDD在国外抗菌药物的研究中取得了巨大成就，其中一个很好的尝试是旨在收集欧洲34个国家不同环境包括日间治疗、住院治疗和居家护理中抗生素使用数据的欧洲抗生素消耗监测项目。另一个公认的药物利用研究是由Cars等在1997年对15个欧洲国家的抗生素使用情况做的分析比较研究，这些数据的来源均为多个国家。

DDD在中国药物利用研究中的应用令人堪忧

DUR和ATC / DDD在20世纪80年代中后期引进中国。从那时起，许多介绍DUR及ATC/DDD概念的文章陆续发表，随着人们对DUR重要性知晓率的逐渐增加，中国涌现出越来越多的DUR。在中国，大量的DUR可以为了解当前药物利用模型及综述DUR行为提供有效数据，从而更好地研究将来的干预措施。

中国第一个被公认的DUR是由邹豪等在1996年进行的，应用限定日剂量系统评估1992年～1994年间10家军队医院的药品消费数据，对药品消耗DDD的构成进行了分析，维生素类药物、血液和造血系统药物、神经系统药物、呼吸系统药物、心血管系统药物以及抗感染药物位于前六位，抗感染药物DDD有所下降，同时也反映出疾病的分布情况。通过对药物使用数据变化的情况进行综合分析，可以预测将来的用药趋势，对药品生产、药品市场和临床使用具有指导意义。

孙华君等对国内近几年开展的药物利用方面研究文献进行了分析，半数以上采用DDD排序分析的方法。研究药品在不同年度用药结构的变化规律和趋势，对药品进行分类评价的研究虽然逐步增多，但国内缺少大规模的多中心合作研究和深入细致的调查。

基于中国巨大的人口基数及相当庞大的药品消耗，合理用药对确保药品安全具有重大意义，然而，由于中国进行的DUR多数结果仅以中文形式发表，缺乏DURs特征的信息，尤其是WHO的ATC / DDD概念在中国的应用程度，所以国际上很少有人知道中国在进行DUR。理解这些特征将有助于确定可能影响中国DUR质量的因素，并为合理用药的决策提供进一步的建议，东京大学药物科学研究院、药物政策与管理科 的 Linda Teng对限定日剂量概念在中国药物利用研究中的应用情况进行了综述，本研究首次展现了使用限定日剂量概念的药物利用研究特征。相关研究结果发表在2012年的《Pharmacoepidemiology and Drug Safety》上。

为了解中国使用限定日剂量概念进行药物利用研究（DURs）的特点，以期为未来DURs提供进一步的建议，Linda Teng等从中国期刊全文数据库中确定了使用限定日剂量概念进行的DURs，并对发表在偶数年的DURs的数据进行了深入分析。

在1989年～2009年间共确定2911 项DUR， 纳入其中的1,268项进行进一步的数据分析，研究结果显示：

1、所有的研究均以医院为基础的，通常包括住院病人和门诊病人的销售数据，但缺乏对其他机构如社区服务机构、监管机构或药品分销商的研究，一方面，这可能是由中国多数DURs是由医院药剂科进行，另一方面，药物监管体系的不足使得它难以承担的全人群的研究。

2、DURs中通常评估的药物为全身用抗感染药（34.1％），神经系统药物（25.5％）和消化道和代谢类药物（14.3％）。

3、发现了63项发表于偶数年且专注于中药（TCM）的DURs。

DUR已经被应用到 TCM，特别是评价中药针剂的安全性，国人对这些针剂相关的安全性问题认识在逐步提高。然而大多数中草药的DUR的研究局限于小范围内的比较，其限定日剂量值仅只根据药物说明书及临床应用经验编制。WHO官方的DDD仅在一种药物给予ATC代码时应用。目前，由于ATC代码分配的困难，包括中医药在内的传统医学缺乏可行的DDD国际标准。乌普萨拉监测中心（UMC WHO国际药物监测合作中心）在2002年推出了中草药的ATC（HATC）项目，在2004年出版了一本中草药ATC索引的指南。在西方国家，常见的药用植物被分配了相应的ATC代码。

4、常用限定剂量的来源为新编药物学（83.9％），药物说明书（66.8％）和中国药典（52.0％）。不同或不明确的计算方法（基于不同国家或非授权的来源）获得的限定日剂量定义、确定的每天剂量及用不同的方法产生数据分析都造成了数据的不一致。中国所参考信息来源可能与WHO不同。例如，口服对乙酰氨基酚的每日剂量（WHO ATC 代码N02BE01 DDD =3g）在中国药典里被记录为“0.3-0.6g每四个小时或每天四次，每天不超过2g”，新编药物学中记载为“0.3-0.6g每次剂量，0.6〜0.8g每天，每天不多于2g。

5、用于DURs的常见指标包括限定日剂量（DDDS），药物利用指数（DUI），限定日费用（DDC）。

DUR是中国探索西药和中药使用情况的常用方法。但在DURs中出现的限定日剂量的定义及其相关的指标变化很大。鉴于此，中国非常需要使用更一致方法学的DURs来彻底地理解药物利用。除了关注医院的DURs，也需要更多来自其他卫生机构的DURs。

此外，将来在中国和其他国家之间开展可行的跨国研究，有必要避免使用各种版本的限定剂量造成的混乱。为了使DUR更适用于比较药物的利用，鼓励使用WHO的DDD作为中国的标准，并建议开展培训课程把WHO的概念引入中国。

（选题审校： 李彦 北京大学第三医院药剂科）

本文由翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学编辑完成。