抗乙肝病毒（HBV）核苷类似物（NA）对聚合酶（pol）和表面（s）基因施加选择性压力，导致治疗抵抗和增加疫苗逃逸性突变风险。9月发表在《Hepatology》的一项研究表明，核苷类似物选择的疫苗逃逸突变是常有的，并且在随访期稳定增加。尽管替诺福韦的高抗病毒效果能缓解突变，其他抗病毒选项在这方面是有限的。

抗乙肝病毒（HBV）核苷类似物（NA）对聚合酶（pol）和表面（s）基因施加选择性压力，导致治疗抵抗和增加疫苗逃逸突变风险。合并人类免疫缺陷病毒（HIV）和HBV并进行双活性疗法的患者出现这些突变率在很大程度上是未知的。在一项为期3年、重复抽样的前瞻性队列研究中，每12个月通过DNA芯片分析171名HIV-HBV复合感染患者的HBV基因序列，患者表现为至少因HBV血症看过一次病。分别在基线和随访期内，采用逻辑和Cox比例危害模型确定风险因素，尤其是S基因突变。HBV-DNA水平＞190 IU/mL从纳入时的91.8%持续降至36个月时的40.3%（P＜0.001），然而拉米夫定（LAM）或恩曲他滨（FTC）的使用仍然稳定（71.9%），而替诺福韦（TDF）的使用出现扩大（0个月，17.5%；36个月，66.7%；P＜0.001）。任何突变类型增加最大的是l-核苷酸相关的pol基因/抗病毒相关的表面基因突变（随访期末累计突变率，17.5%），随后是烷基磷酸酯相关的pol基因（7.4%）、免疫相关的表面基因（尤其是任何氨基酸在s120/s145位置的变化，6.4%）和d-环戊烷相关的pol基因突变（2.4%）。l-核苷酸相关的pol基因/抗病毒相关的表面基因突变的发生率与共存的拉米夫定疗法显著相关（校正危害比[HR]，4.61；95%置信区间[CI]，1.36～15.56），但与替诺福韦的使用呈负相关（校正HR/月，0.94；95%CI，0.89-0.98）。替诺福韦的累积周期与免疫相关的表面基因突变的发生率降低显著相关（HR/月，0.88；95%CI，0.79～0.98）。在突变的患者中未观察到主要肝脏相关的合并症（例如，暴发性肝炎，失代偿性肝病和肝细胞癌）。

结论：NA曝光所选择的疫苗逃逸突变是常有的，并且在随访期稳定增加。尽管TDF的高抗病毒效果能缓解突变，其他抗病毒选项在这方面是有限的。还需阐释其传播的公众健康意义。

（选题审校： 聂小燕 北京大学第三医院药剂科）

本文由翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学编辑完成。

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