2015年5月，发表于《Cochrane Database Syst Rev.》的一篇文章评价cap和共付费的药物政策对合理用药的影响。结果显示，Cap和共付费政策能够降低药物使用，减少医疗保险公司的药物支出。也能降低维持生命药物或治疗慢性疾病药物的使用，从而增加医疗服务的使用。而带有支付上限的固定共付费和层级固定共付费政策对降低必要药物的使用或增加医疗服务的使用的影响有限。

背景：处方药物开支的增加是许多医疗系统的主要挑战。Cap和共付费政策旨在鼓励阻止不必要或边际利用，通过转移从保险机构到患者的部分财政负担来降低第三方付费人支出，这样才能增加处方药物的支付能力。患者直接支付政策包括cap（最大数量的处方或药物报销）、固定共付费（患者为每个处方或药物支付固定的数额）、共保险（患者支付一定比例的价钱）、支付上限（药物免费或降价后，患者支付全价或支付部分到支付上限的成本），层级共付费（通常分配给仿制药和品牌药的不同的共付费）。这是原始综述的第1次更新。

目的：评价cap和共付费（成本分享）政策对药物使用、医疗利用、健康结局和成本（支出）的影响。

检索方法：对于这次更新，我们检索了以下的数据库和网站：Cochrane临床对照试验资料库（CENTRAL）（包括Cochrane有效实践和护理组织（EPOC）组专业注册，Cochrane图书馆；MEDLINE，Ovid；EMBASE，Ovid；IPSA，EBSCO；EconLit，ProQuest；世界政治科学文摘，ProQuest；PAIS国际，ProQuest；INRUD参考书目，WHOLIS，WHO；LILACS），VHL；全球卫生图书馆，WHO；PubMed，NHL；SCOPUS；SciELO，BIREME；OpenGrey；JOLIS图书馆网络；OEC图书馆；世界银行电子图书馆；世界卫生组织，WHO；世界银行文件和报告；国际临床试验注册平台（ICTRP），WHO；ClinicalTrials.gov，NIH。2013年1月~2月期间，除了2012年1月检索的SciELO和2014年3月检索的ICTRP和ClinicalTrials.gov，我们检索了所有的数据库。

纳入标准：本综述中，将政策定义为法律、规章或由政府、非政府组织或私人保险公司颁布的财政或行政命令。纳入了大型医疗权限或医疗系统的cap或共付费政策的随机对照试验、非随机对照试验、中断时间序列研究、重复测量研究和对照的前后研究。要想能纳入到本研究中，这项研究必须包括以下结局中至少一个客观测量：药物使用、医疗利用、健康结局或成本（支出）。

数据采集和分析：两名评价者独立地提取数据和分析了研究的局限性。如果研究中未进行恰当的分析且有充分的数据时，则再次进行时间序列数据分析。

主要结果：纳入了32篇全文（17个为最新研究），这些文章报道了39项不同干预（1项研究，Newhouse 1993，由5篇文献组成）的评估。由于仅在他们的干预或对照组中纳入了一个地点，所以在这次更新中，将先前综述版本的8个对照的前后研究排除在外。5篇文献评估了cap，6篇文献评估了cap和共保险与支付上限。6篇文献评估了固定共付费，2篇文献评估了层级固定共付费，10项研究评估了支付上限和固定共付费，10项评估了支付上限和共保险。仅有1项评估是随机试验。证据质量一般为低至非常低。患者增加购买药物的支出能够降低保险公司的药物支出，降低患者的药物使用。这可能包括以下药物使用的减少：维持生命药物、治疗慢性疾病和无症状疾病药物。这些干预措施可能降低或不影响医疗利用。我们没有发现报道这些干预对健康结局影响的可靠研究。

结论：各研究间干预和结局的多样性和机构、人群及比较方法的差异使总结各研究的结果变得困难。Cap和共付费政策能够降低药物使用，减少医疗保险公司的药物支出。但是，也能降低维持生命药物或治疗慢性疾病药物（包括有症状的）的使用，从而增加医疗服务的使用。带有支付上限的固定共付费和层级固定共付费政策对降低必要药物的使用或增加医疗服务的使用的影响有限。

（选题审校：唐惠林 编辑：吴刚）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25966337

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