为了减少临床实践中出现的处方瀑布，医护人员需要关于可以识别和预防处方瀑布的相关信息。2023年12月，发表在《Drugs Aging》的一项系统评价，提供了这方面的信息。

将ADR误解为新的症状造成处方瀑布

当药物引起药物不良反应（ADR）时，随后通过开具额外的药物来解决，会出现处方瀑布。这通常是由于将ADR误解为一种新的医疗状况或症状。处方瀑布可能导致不必要的药物治疗、生活质量下降和医疗成本增加。它们可能发生在使用一种或多种药物的任何患者身上，但更可能发生在服用多种药物的患者身上。

处方瀑布可以通过及时识别ADR来预防，也可以通过降低剂量、停止导致ADR的药物或改用替代药物来逆转。为了促进这一点，医疗服务提供者（HCP）需要掌握实践中可能发生的与可识别ADR相关的处方瀑布信息。此外，HCP需要如何逆转ADR以及由此产生的处方瀑布信息。

文献中描述了许多处方瀑布，并发表了几篇综述。其中一项综述仅纳入通过处方序列对称性分析确定的处方瀑布，因此有局限性，而另一项综述则确定了止痛药出现的处方瀑布。2022年发表的一篇综述，旨在确定社区居住成人中所有已发表的处方瀑布，包括使用数据挖掘技术的无假设研究和具有负相关或反向因果关系的研究。这篇综述确定了78篇文献，对25个常见的处方瀑布进行了概述。然而，通过包括无假设研究和具有负相关或反向因果关系的研究，相关ADR的证据可能会受到限制，从而减少了协助HCP预防处方瀑布的概述证据。此外，关于如何预防或逆转特定处方瀑布的信息尚未汇总。

确定115个处方瀑布 对其中52个进行概述

发表在《Drugs Aging》的该项系统评价，旨在提供处方瀑布的概述，包括剂量依赖性信息和建议，供HCP用于预防或逆转这些情况。

遵循系统评价和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）。通过检索OVID MEDLINE、OVID Embase、OVID CINAHL和Cochrane，鉴别出相关文献。此外，还查阅了Web of Science和Scopus来分析参考文献列表和引文。纳入分析了处方瀑布发生情况的英文发表文章。如果至少1项研究证明显著相关性，则纳入；而当ADR无法在产品特征总结中得到证实时，则排除。两位评审员独立提取并分组了类似的处方瀑布。提供了关于剂量依赖性分析的描述性总结和预防或逆转这些处方瀑布的建议。

共纳入95篇文献，纳入115个已确认ADR的处方瀑布，其中至少发现了一个显著相关性。对于其中52个处方瀑布，发现了有关剂量依赖性的信息或预防或逆转处方瀑布的建议。对12个处方瀑布的剂量依赖性进行了分析和确认。例如，可能引起锥体外系综合征的抗精神病药物，然后是抗帕金森药物。建议的重点是降低剂量、停药和切换药物。对3个处方瀑布给出了关于替代方案的明确建议。一个例子是当使用甲氧氯普胺出现锥体外系综合征时，改用昂丹司琼或格拉司琼。

总共确定了115个处方瀑布，并对其中52个进行了概述，并提出了预防或逆转这些处方瀑布的建议。尽管如此，关于管理处方瀑布的替代方案的信息很少。

对政策、实践和研究的启示

对临床相关处方瀑布的概述，可以作为HCP提高对处方瀑布认识的工具。概述可以作为预防和逆转处方瀑布的具体干预措施或政策的起点。52个已确认的处方瀑布，以及有关剂量依赖性的信息和建议，可以帮助HCP识别和解决潜在的可预防的处方瀑布。对于HCP，确认可能是由指标药物引起的ADR是有价值的，因为通常很难识别新症状是否可能是ADR，尤其是在使用多种药物的患者中。

此外，了解药物亚组中多种药物的ADR和相关处方瀑布是否已得到证实，可以帮助HCP确定在亚组中切换药物是否是扭转处方瀑布的可行策略。对于12个已确认的处方瀑布，有证据表明它们具有剂量依赖性。这意味着降低剂量可能会逆转这些处方瀑布。

对于研究和具体建议中具有一致正相关的处方瀑布，开发电子决策支持工具可以帮助管理这些处方瀑布（例如，血管紧张素转换酶抑制剂诱导的咳嗽、甲氧氯普胺诱导的锥体外系综合征、钙通道阻滞剂诱导的外周水肿）。对于其他人来说，发布警报可能有所帮助，以便处方医生可以重新考虑被研究药物的获益-风险平衡。在某些情况下，特别是在年老衰弱患者中，停药可能是一种选择。

需要更多的研究，用于评估ADR高风险（如老人或女性）患者中使用低剂量是否可以预防处方瀑布，以及是否足以逆转现有的ADR。此外，没有具体建议的情况下更换药物的建议对医务人员没有帮助。需要进行知识综合来构建处方瀑布综述，并提供替代方案的具体细节。

（选题审校：闫盈盈 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Drugs Aging. 2023 Dec;40(12):1085-1100.
Prescribing Cascades with Recommendations to Prevent or Reverse Them: A Systematic Review
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37863868/