近日，发表于《BMJ》的一篇文章讨论了吸烟与抗血小板药物药效之间的关系。吸烟者的受益远远超过非吸烟者，但出血风险增加。

双重抗血小板治疗方案（氯吡格雷联合阿司匹林）是治疗急性冠状动脉综合症的基础。近期，新型抗血小板药物如：普拉格雷、替卡格雷都被证实在减少致命与非致命心血管事件综合征方面，比氯吡格雷的效果更好。但是早期试验的亚组分析已引起关注，即：非吸烟人群抗血小板治疗效果不如吸烟人群，这种现象被称为“吸烟者悖论”。在一篇文献中（doi:10.1136/bmj.f5307），Gagne 和他的同事提报导了一个吸烟影响抗血小板剂疗效的荟萃分析，包括普拉格雷与替卡格雷。Gagne 和他的同事称氯吡格雷在减少复合心血管死亡事件、心肌梗死和中风方面，临床收益最强的是吸烟人群。与对照组相比，吸烟人群中接受氯吡格雷治疗的患者，心血管事件减少了25%。然而，非吸烟人群中，氯吡格雷仅将心血管事件减少了8%。

替卡格雷和普拉格雷在非吸烟人群中的效能也比吸烟人群低，吸烟人群比非吸烟人群心血管事件的整体降低程度更显著。与对照组相比，服用普拉格雷或替卡格雷的非吸烟人群的心血管事件各自降低了15%与18%，然而，吸烟人群中相对应的数据分别为47%与38%。尽管在吸烟人群与非吸烟人群中，已被证明这两种药物中，氯吡格雷更有效。

新型抗血小板药物在非吸烟人群中的疗效差异比氯吡格雷更加令人吃惊，因为药物代谢动力学与药效学分析发现，普拉格雷或替卡格雷并不受吸烟状态的影响。

Gagne的研究为治疗急性冠状动脉综合症或许能够提供重要的临床结论。吸烟人群中血小板抑制增强或许也增高了大出血事件的风险。不幸的是，几乎没有可利用的数据来说明吸烟状态和大出血风险之间的相关性，他们仅局限于析因分析。根据吸烟状态与吸烟人群的最高风险的出血并发症，CHARISMA 试验分析了急性冠状动脉综合症患者大出血的风险。非吸烟人群大出血的风险系数是1.31，而吸烟人群的风险是1.62。该项研究也发现氯吡格雷对已戒烟的患者和从未吸过烟的患者的治疗效果较差。

TRILOGY-AC研究数据分析显示，吸烟者做非冠脉旁路移植术大出血的风险比非吸烟者显著增加(1.72与1.18)。可以推测在急性冠脉综合症的吸烟患者中，减少药物的负荷量与维持量有可能会导致较少的大出血风险，但不引起疗效下降。需要进一步的研究探讨该类患者中血小板抑制剂的疗效与出血风险之间的最佳平衡。同样的，非吸烟人群氯吡格雷的治疗效果差，且增加大出血风险，因此需要关注此类患者风险效益比。因此，重新界定本组患者的风险效益比也是合理的。

考虑到一些小型药效学和药物代谢动力学研究与目前荟萃分析的临床结局之间的差异，因此迫切需要进行前瞻性临床研究，以评估吸烟对急性冠脉综合症患者血小板抑制剂疗效临床结局的影响。今后的研究应该考虑不同剂量和吸烟状况的作用。

（选题审校：陈忻 编辑：吴晓毅）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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