与心肌梗死（MI）后不治疗勃起功能障碍（ED）相比，磷酸二酯酶-5抑制剂（PDE5i）治疗ED与死亡率较低相关。关于PDE5i治疗与硝酸酯类药物对死亡率的影响，结果相互矛盾。

2024年1月，瑞典学者发表在《J Am Coll Cardiol》的一项研究，考察了联合使用硝酸酯类和PDE5i的冠心病患者的死亡风险。

PDE5i和硝酸酯类药物联合用药 有待探究

治疗ED最常见的药物是PDE5i。然而，在心血管疾病（CVD）合并ED的患者中使用PDE5i一直存在争议。几项研究表明，PDE5i对血液动力学、内皮功能障碍和氧化应激有积极影响。既往研究表明，与不治疗ED或前列腺素E1治疗（前列地尔，一种不同的ED药物）相比，PDE5i用于CVD男性患者与死亡率和心衰呈负相关。

PDE5i与有机硝酸酯类（硝酸酯类）同时使用是禁忌，因为硝酸酯类和PDE5i通过不同的机制均可引起低血压。尽管如此，接受这两种药物治疗的患者群体仍在增长。

最近一篇综述详细讨论了PDE5i治疗在CVD中的作用。根据临床指南，建议医生不要同时使用硝酸酯类和PDE5i。尽管如此，丹麦最近的一项研究表明，随着时间的推移，硝酸酯类合并PDE5i的处方增加，不良事件的风险没有增加。此外，在美国一项针对ED受试者的大型研究中，与仅处方硝酸酯类的男性相比，同时服用PDE5i和硝酸酯类处方与CVD事件风险增加无关。

由于对PDE5i的需求很高，且CVD患者开具PDE5i处方的潜在风险证据不足，因此需要更多知识来支持服用硝酸酯类药物的人群中有关PDE5i的临床决策。

队列研究：冠心病男性同时使用PDE5i和硝酸酯类药物或增加死亡风险

发表在《J Am Coll Cardiol》的本研究，旨在考察硝酸酯类药物治疗的稳定型冠状动脉疾病男性中，PDE5i治疗与心血管结局的相关性。

使用瑞典患者登记和处方药登记，纳入了2006～2013年有既往MI或血运重建且在6个月内被开出2张硝酸酯类处方的男性。暴露定义为至少2张任何PDE5i处方。进行多变量Cox比例风险回归，估计全因、心血管和非心血管死亡率、MI、心衰、心脏血运重建和主要心血管事件（MACE）的HR和95%CI。

总共有55777名男性接受硝酸酯类治疗，5710名男性接受硝酸酯类和PDE5i治疗。PDE5i与硝酸酯类联合使用与更高的死亡率（HR:1.39；95%CI:1.28～1.51）、心血管死亡率（HR:1.34；95%CI:1.11～1.62）、非心血管死亡率（HR:1.40；95%CI:12.7～1.54）、MI（HR:1.72；95%CI:1.55～1.90）、心衰（HR:1.67；95%CI:1.48～1.90）、心脏血运重建（HR:1.95；95%CI:1.78～2.13）和MACE（HR:1.70；95%CI:1.58～1.83）相关。

在稳定型冠状动脉疾病男性患者中，PDE5i与硝酸酯类药物联合使用可能会增加心血管发病和死亡风险。在为使用硝酸酯类药物的心血管疾病患者开PDE5i处方之前，有必要仔细考虑以患者为中心。

为使用硝酸酯类药物的CVD患者开PDE5i处方之前需谨慎考虑

在这项来自瑞典的全国性、观察性队列研究中，超过60000名男性处方硝酸酯类，PDE5i治疗与所有研究结局的相对风险增加相关：全因、心血管和非心血管死亡、MI、心衰、血运重建和MACE。然而，PDE5i给药后28天的事件数量很少，发病率低于仅服用硝酸酯类的受试者，这表明任何事件的直接风险都很低。

ED影响全世界很大一部分男性，并与年龄较大相关。ED也可能是动脉粥样硬化的早期迹象，并可能代表未来CVD风险。CVD和ED有相似的风险因素，在一定程度上也有相同的病理生理学潜在机制，如内皮功能障碍和炎症。一些研究表明，治疗ED可能对CVD有益，甚至降低未来CVD风险。

ED的一线治疗是PDE5i。PDE5i，如西地那非，作为诱导动脉血管舒张的一种方式，会损害环磷鸟嘌呤核苷（cGMP）的分解代谢。另一方面，用有机硝酸酯类治疗心绞痛会增加cGMP的产生，导致血管舒张。PDE5i降解的减少与硝酸酯类产量的增加相结合，从而导致cGMP对血管舒张的相加作用。这就是为什么如果一个人服用硝酸酯类，PDE5i是禁忌。

既往基于与本研究相同的瑞典全国性数据的研究表明，PDE5i可能是CVD受试者健康更佳的标志。本研究发现，在使用硝酸酯类药物的CVD男性中，随着时间的推移，同时使用PDE5i会导致发病率和死亡率的HR显著增加。然而，在分配PDE5i的28天内，这种风险未增加。这一结果符合当前指南，建议为使用硝酸酯类药物的CVD患者开PDE5i处方之前进行考虑。此外，处方硝酸酯类的患者开始PDE5i治疗的决定，需要基于每个患者的目标和价值。

（选题审校：闫盈盈 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
J Am Coll Cardiol. 2024 Jan 23;83(3):417-426.
Risk of Death in Patients With Coronary Artery Disease Taking Nitrates and Phosphodiesterase-5 Inhibitors
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38233015/