尚不清楚氯吡格雷是否比阿司匹林更适合作为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后双重抗血小板治疗（DAPT）后的长期抗血小板单药治疗。

2024年1月，日本学者发表在《J Am Coll Cardiol》的一项研究，考察了PCI后氯吡格雷vs阿司匹林单药治疗1年以上的疗效。

PCI后1年以上的标准抗血小板单药治疗 氯吡格雷是潜力股

在几项临床试验中，使用药物洗脱支架进行PCI后进行极短（1～3个月）DAPT，然后进行P2Y12抑制剂单药治疗，在减少出血事件而不增加心血管事件的情况下具有临床获益。这些临床试验结果无疑为PCI后1年内的临床实践提供了指导，支持非常短的DAPT后进行P2Y12抑制剂单药治疗，特别是在出血风险较高的患者中。另一方面，关于DAPT停止后的长期抗血小板单药治疗的数据有限，阿司匹林仍然是PCI后1年以上的标准治疗。

然而，既往研究和荟萃分析表明，与阿司匹林单药治疗相比，P2Y12抑制剂单药治疗（主要使用氯吡格雷）减少了心血管事件，而不增加出血事件。然而，人们担心CYP2C19的基因多态性可能会导致药物疗效存在巨大的个体变异性，并且相当大比例的患者可能对氯吡格雷应答不佳，尤其是东亚种族的患者。此外，与阿司匹林相比，氯吡格雷更昂贵，成本效果可能仍然是终身使用的一个问题，需要进一步的数据证明P2Y12抑制剂单药治疗具有强大的缺血性获益。此外，据报告，长期使用阿司匹林与癌症死亡率较低相关，尤其是结肠癌。因此，当前指南推荐阿司匹林作为PCI后1年以上的标准抗血小板单药治疗。

随访5年 PCI后DAPT长期抗血小板单药治疗 氯吡格雷或是阿司匹林的替代

发表在《J Am Coll Cardiol》的本研究，比较了PCI后DAPT 1个月后氯吡格雷单药治疗（氯吡格雷组）和DAPT 12个月后阿司匹林单药治疗（阿司匹林组）的效果。

STOPDAPT-2是一项在日本进行的多中心、开放标签、对评估者设盲、随机临床试验。接受钴铬依维莫司洗脱支架PCI的患者以1:1的方式随机分为氯吡格雷组或阿司匹林组。主要终点为心血管结局（心血管死亡、心梗、卒中或明确的支架血栓形成）或大出血（TIMI大出血或小出血）的复合。

在3005名研究患者中（年龄：68.6±10.7岁；女性：22.3%；急性冠状动脉综合征：38.3%），2934名患者（97.6%）完成了5年随访（395天时对研究药物的依从性：84.7%和75.9%）。氯吡格雷组主要终点非劣效于阿司匹林组，但不优于阿司匹林组（分别为11.75%和13.57%；HR:0.85；95% CI:0.70～1.05；P非劣效性＜0.001；P优效性=0.13），而氯吡格雷组心血管结局优于阿司匹林组（分别为8.61%和11.05%；HR:0.77；95% CI:0.61～0.97；P=0.03），而大出血不优于阿司匹林组（分别为4.44%和4.92%；HR:0.89；95% CI:0.64～1.25；P=0.51）。

通过1年界标分析，在心血管事件方面，氯吡格雷在数值上优于阿司匹林，但不显著（分别为6.79%和8.68%；HR:0.77；95% CI:0.59～1.01；P=0.06），在大出血方面无差异（分别为3.99%和3.32%；HR:1.23；95% CI:0.84～1.81；P=0.31）。

氯吡格雷可能是阿司匹林的一种有吸引力的替代品，PCI后1年以上具有临界缺血性获益。

氯吡格雷作为阿司匹林的替代 仍需更多数据支持

需要注意的是，DAPT停止后抗血小板单药治疗是一种终身治疗。当前，阿司匹林是DAPT停止后的标准单药疗法，其预防心血管事件的疗效在冠状动脉疾病或脑血管疾病患者中早已确立。阿司匹林是一种价格低廉的药物，是心血管事件二级预防的终身药物，具有成本效果。然而，低剂量阿司匹林的胃肠道黏膜副作用仍然令人担忧，导致经常与PPI联合用药，正如本研究中，多达79%的患者使用PPI。

氯吡格雷已被积极研究作为阿司匹林的替代品，作为一种更有效的抗血小板药物，胃肠道黏膜副作用更少。从历史上看，氯吡格雷已被广泛用作外周动脉疾病或卒中患者的抗血小板单药治疗，而阿司匹林仍然是冠状动脉疾病患者抗血小板单药治疗的默认策略，因为CAPRIE试验中，氯吡格雷在外周动脉疾病、卒中和心梗3个亚组中的作用有显著的异质性。

最近，HOST-EXAM试验证明，对于接受药物洗脱支架PCI后维持DAPT 6～18个月无临床事件的患者，氯吡格雷在预防心血管事件方面优于阿司匹林。虽有大量数据支持氯吡格雷相对于阿司匹林具有缺血性获益，但当前指南仍建议将阿司匹林作为PCI后1年以上的标准抗血小板单药治疗，甚至在最近的欧洲心脏病学会2023年急性冠状动脉综合征指南中，氯吡格雷的建议为IIb类。因此，需要更多的数据来采用氯吡格雷单药治疗作为冠状动脉疾病患者的终身治疗。

（选题审校：郭琦 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
J Am Coll Cardiol. 2024 Jan 2;83(1):17-31.
Clopidogrel vs Aspirin Monotherapy Beyond 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37879491/