生物制剂的出现为类风湿关节炎治疗提供了很好的选择，但应用生物制剂加甲氨蝶呤的治疗方案或甲氨蝶呤单药治疗方案治疗类风湿关节炎能否够获得疾病低活动度的远期疗效仍不清楚。2014年1月发表在《Lancet》上的一项研究对早期类风湿关节炎患者使用阿达木单抗加甲氨蝶呤或甲氨蝶呤单药的不同治疗方案进行了评估。

背景：生物制剂的出现为类风湿关节炎治疗提供了很好的选择，但应用生物制剂加甲氨蝶呤的治疗方案或甲氨蝶呤单药治疗方案治疗类风湿关节炎能否够获得疾病低活动度的远期疗效仍不清楚。OPTIMA临床试验评估了早期类风湿关节炎患者中应用阿达木单抗加甲氨蝶呤或甲氨蝶呤单药等不同的治疗方案中，患者能否获得稳定的疾病低活动度。

方法：OPTIMA临床试验在全球161个试验点进行。未应用过甲氨蝶呤治疗的早期（病程＜1年）类风湿关节炎患者被随机分配（通过交互式语音应答系统进行，观察组和对照组比例为1:1）到阿达木单抗（40 mg/周）加甲氨蝶呤（初始剂量为7.5 mg/周，每1～2周增加2.5mg，至8周时达到最大剂量20 mg/周）组或甲氨蝶呤加安慰剂组，共观察26周（第1阶段）。接受阿达木单抗加甲氨蝶呤组的患者，如果完成了第1阶段并且获得稳定的低疾病活动度目标（在22周和26周时，28个关节活动度评分及C反应蛋白[DAS28]＜3.2），在随后额外的52周随机分配继续使用阿达木单抗治疗或不再继续使用阿达木单抗治疗（第2阶段）。初始时使用甲氨蝶呤达到治疗目标的患者继续甲氨蝶呤单药治疗。为达到疗效的患者采用阿达木单抗加甲氨蝶呤方案。在第1、2阶段中的所有受试者和研究者均为双盲。在第2阶段，对达到治疗目标的患者，对患者和研究者进行双盲治疗再分配；对未达到治疗目标的患者，初始的随机仍旧双盲，但后续的治疗公开化。研究的主要终点为复合评价，包括78周时 DAS28评分小于3.2分；以及78周时，与基线相比，影像学是否有进展。并在继续应用阿达木单抗组与甲氨蝶呤单药治疗组之间进行比较。第2阶段进行不良事件观察。这项试验在ClinicalTrials.gov注册，号码为NCT00420927。

发现：该试验在2006年12月28日至2010年8月3日期间进行。评估了1636例患者，其中1032例被随机分配到第1阶段（515例患者使用阿达木单抗加甲氨蝶呤联合治疗，517例患者使用安慰剂加甲氨蝶呤治疗）。在阿达木单抗加甲氨蝶呤治疗组中，有466例患者完成了第1阶段治疗；207例患者实现了稳定的低疾病活动度的目标，其中105例患者通过再随机继续应用阿达木单抗治疗。安慰剂加甲氨蝶呤治疗组中，有460例患者完成第1阶段临床试验；其中112例患者获得稳定的疾病低活动度并继续应用甲氨蝶呤单药治疗方案。在78周时，在继续应用阿达木单抗治疗组的患者中，105例患者中有73例（70%）患者达到治疗终点；而在甲氨蝶呤单药治疗组中，112例患者中有61例（54%）达到了治疗终点。两组间的比较具有统计学意义（平均差15% [95%CI为2～28%]，P = 0.0225）。在使用阿达木单抗加甲氨蝶呤治疗，并取得稳定的疾病低活动度患者中，停用阿达木单抗后仍保持了良好的效果。在第2阶段，926例患者中有706例发生了不良事件，其中82例评估为严重不良事件。但两组中不良事件发生无明显差异。

解释：在持续应用阿达木单抗组和甲氨蝶呤单药治疗组中，低疾病活动度目标的治疗取得了临床结局、功能结局及结构结局的改善。然而，在初始接受阿达木单抗加甲氨蝶呤治疗的患者中，其达到低疾病活动度的比例远高于甲氨蝶呤单药治疗组。在对阿达木单抗加甲氨蝶呤治疗反应良好的患者中，是否持续使用阿达木单抗或停止使用的治疗效果没有明显的差异。

（选题审校：董淑杰 编辑：范莹）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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