肾内长期水钠潴留致高血压水钠排泄障碍是高血压病病理机制中的核心环节。2015年11月，发表于《Lancet》的一项随机、双盲、交叉研究比较了螺内酯、比索洛尔和多沙唑嗪这三种降压药治疗难治性高血压的疗效。结果显示，螺内酯降压有优势。

背景：难治性高血压患者的最佳药物治疗是未确定的。我们旨在测试假说，即难治性高血压最常见的原因是钠潴留过多，因此，螺内酯在降血压方面优于非利尿药物。

方法：在这项双盲、安慰剂-对照、交叉试验中，我们从英国12家二级和2个初级护理站点招募患者，年龄为18～79岁，诊室收缩压为140 mm Hg或更高（或≥135 mm Hg的糖尿病患者）和家庭收缩压（4日读数超过18次）为130 mm Hg或更高，至少接受3个月3种药物的最大耐受剂量治疗。患者以一个预先分配的随机序列进行轮转，除了他们的基线血压药物外，还接受12周每日1次的螺内酯（25～50 mg）、比索洛尔（5～10 mg）、多沙唑嗪缓释片（4～8 mg）和安慰剂。随机分配是通过一个中央计算机系统完成的。药物的种类以及其序列分配对研究人员和患者设盲。每个周期的后6周将剂量加倍。分层的主要终点是螺内酯和安慰剂之间平均家庭收缩压的差值，其次（如果显著）是螺内酯和其他2种活性药平均值之间家庭收缩压的差值，接下来是螺内酯和其他两种药物每一种之间的家庭收缩压的差值。按意向治疗进行分析。本试已在EudraCT（注册号2008-007149-30）和 ClinicalTrials.gov（NCT02369081）注册。

结果：2009年5月15日和2014年7月8日期间，我们筛选出436名患者，其中335名被随机分配。排除21名后，285名患者接受螺内酯，282名接受多沙唑嗪，285名接受比索洛尔，274名接受安慰剂。230名患者完成所有治疗周期。螺内酯组平均家庭收缩压的降低优于安慰剂（–8.70 mm Hg [95% CI −9.72至−7.69]；p＜0.0001），优于其他两种活性药物治疗的平均值（多沙唑嗪和比索洛尔；−4.26 [–5.13至−3.38]；p＜0.0001），并且当同单独治疗相比时也优于其他药物；同多沙唑嗪相比（–4.03[–5.04至3.02]；P＜0.0001），同比索洛尔相比（–4.48 [–5.50至−3.46]；p＜0.0001）。在整个基线血浆肾素分布中，螺内酯是最有效的降血压治疗药物；但其优势的边缘和成为个体患者最佳药物的可能性是低于分布高端的许多倍。所有治疗均耐受性良好。285名接受螺内酯患者中，6名出现1次血钾超过6.0 mmol/L。

阐释：螺内酯是难治性高血压治疗中最有效的联合用药。螺内酯的优势证实这种情况下钠潴留的重要作用。

基金：英国心脏基金会和国家卫生研究所。

（选题审校：董淑杰 编辑：王淳）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：作为难治性高血压的联合用药，螺内酯降压治疗不仅在疗效上有优势，价格上也具有优势，值得临床推广。）