临床试验缺乏对特殊（如明显肝、肾功能不全，肥胖等）患者进行口服抗凝药剂量调整的依据。2016年6月，美、德、荷兰、挪威科学家在《J Thromb Haemost》发布了《肥胖患者使用直接口服抗凝药：ISTH的SSC指南》。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

4种直接作用的口服抗凝药（DOAC）——凝血酶抑制剂达比加群、活化的因子X（FXa）抑制剂阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班，在许多国家获准用于治疗静脉血栓栓塞症（VTE），预防髋关节和膝关节炎置换术后VTE，及非瓣膜性房颤（AF）患者预防缺血性卒中。由于其固定剂量（不需常规监测）和有限的食物相互作用，这些药物可用作替代维生素K拮抗剂（VKA）的方便抗凝药。在获准的DOAC的产品标签（产品说明书）上，没有一个针对高体重或体重指数（BMI）的肥胖人群的剂量调整方案。然而，在这些肥胖人群中，这些药物的有效性和安全性具有不确定性，其中所指的肥胖的定义为美国国立卫生研究院规定的BMI为30kg/m2~40kg/m2，极度肥胖的定义为BMI＞40kg/m2。虽然最近发表的文献已经建议在肥胖人群中使用DOAC，但是有关肥胖患者中使用DOAC的有效性和安全性的临床结局研究和药物代谢动力学/药效学研究的数据是有限的。研究人员通过Pubmed回顾了现有的DOAC在肥胖患者中使用的数据，使用的检索关键词为每个DOAC联合以下关键词：药物代谢动力学（pharmacokinetic）、药效学（pharmacodynamic）、药物水平（drug level）、VTE、VTE预防（VTE prophylaxis）、房颤（atrial fibrillation）。根据抗凝适应证汇总3期临床试验中的肥胖患者的数据，从而获得DOAC vs VKA的风险比。然后，研究人员开发了指南声明，来为临床医生在肥胖患者中使用DOAC提供实践指南。

多学科讨论记实：

由于不存在大量肥胖患者应用DOACs的随机对照试验，因此，关于此人群中DOACs使用的决定必须依靠已有证据。大型III期DOAC试验中纳入的肥胖患者的亚组分析表明，DOACs在这些患者中是有效和安全的。但是，由于缺乏体重极端和这些极端中患者数量的可用数据，此结论必须调整。

PK/PD研究表明，在检测范围，体重增加对DOACs的PK参数有中度的总体影响，但更高的体重表明药物暴露减少、峰值浓度降低、药物半衰期更短。这些变化的临床意义未知，但它们引起了对于极端肥胖患者DOACs给药不足的关注。因为logistic和解析原因，检查DOAC特定抗凝血液水平以试图评估肥胖患者中的抗凝作用是有问题的。首先，当前DOAC药物水平无定义的治疗范围。而且，发表的水平显示，一定剂量下受试者中，以及具有抗凝不同指征的人群中，高的患者间变异性。除了受试者间的变异性，相同人群中达比加群水平也有高的变异性；因此，一个水平可能不足以可靠地鉴定具有极值的患者。当前，不知道其他DOACs是否也已宣布了个体内变异性。因此，尽管DOAC特定水平可以表明患者在“正在治疗”范围内，对检测和其在临床管理中的使用的解释仍极具挑战性。

英文链接 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.13323/abstract;jsessionid=009FEB99DF66C6BCD0380EABF7BED27C.f01t04

（选题审校：韩茹 编辑：吴刚）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：2015年1月8日，美国食品药品管理局（FDA）批准了第一三共株式会社的抗凝血药物Savaysa（edoxaban），用于降低非心脏瓣膜病引起的房颤患者卒中和危险血栓。）