患者男性，68岁，于2011年11月1日入院。

一、主诉

口渴、多饮、多尿、多食43年，间断腹泻10余年，心悸、憋气伴恶心1天入院。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者为老年男性，出现口渴、多饮、多尿、多食43年，间断腹泻10余年，心悸、憋气伴恶心1天入院。首先考虑糖尿病病史较长，大多已有慢性并发症，要询问是否出现双下肢水肿、发凉、麻木、疼痛，视力情况，是否出现过酮症酸中毒，血糖控制情况，近期治疗用药情况，效果如何，同时围绕慢性、间断腹泻应考虑可能的疾病，询问腹泻次数，性状，有无伴发症状。

（二）问诊主要内容及目的

1．症状出现的时间，有无酮症：患者23岁出现多饮、多尿、多食。当时诊断和治疗情况，近十年出现慢性腹泻，应询问每日大便次数，性状、是否伴有恶心、呕吐、腹痛等相关症状，有无诱因，每次腹泻是如何缓解，以区别是否存在消化道系统疾病或垂体-肾上腺轴功能异常。

2．伴随症状 如双下肢发凉，麻木、疼痛，心悸、憋气、视力减退等。

3．实验室检查结果和治疗情况 曾经用过哪几种降糖药或胰岛素，效果如何？是否检查了肝、肾、胰岛功能。血电解质、血糖、糖化血红蛋白的水平，目前的治疗情况。

4．既往病史和糖尿病家族遗传史，此次住院想解决的主要问题。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者于入院之前43年，劳累、受凉后出现口渴、多饮、多尿，每日饮水量约3～4L，尿量与饮水量相当，伴有多食易饥等症状，于我院查血糖9.4mmol/L，尿糖4+，诊断为1型糖尿病，予皮下注射胰岛素治疗，症状稍好转。后曾因恶心、呕吐就诊于我院，诊断为糖尿病酮症。12年前出现双下肢发凉，无麻木、疼痛。10余年前开始出现间断腹泻，每日10余次，呈水样便，无恶心、呕吐等症状。5年前出现视物模糊、劳累或受凉后出现泡沫尿，偶有腰痛。1年前相继出现双足、双手麻木。此期间继续胰岛素治疗，血糖控制不佳。1天前无明显诱因出现心悸、憋气、胸闷伴后背痛、恶心、头晕、视物模糊，无呕吐、头痛，无视物缺损，测血糖过高，查电解质示血Na 128mmol/L，K 5.0mmol/L，Ca 2.01mmol/L，CK 108U/L，CK-MB 14U/L，肌钙蛋白T（TnT）0.03ng/Ml，尿常规示酮体+，白细胞2+，葡萄糖3+，心电图示心肌缺血，急诊予补液、小剂量胰岛素、补钾治疗，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，有尿频、尿急、尿痛，体重无显著变化。既往14年前患肺结核，规律治疗2年后停药，良性前列腺增生症4年余，1个月前诊为“冠心病”。否认家族遗传疾病史。

思维提示

患者青年起病，发现“三多”症状43年，病史长，曾出现酮症酸中毒，当时诊断为1型糖尿病，予皮下注射胰岛素治疗。现出现多种并发症。此次住院因心悸、憋气、胸闷伴后背痛、恶心、头晕、视物模糊，无呕吐、头痛，测血糖过高，查电解质示血Na 128mmol/L，K 5.0mmol/L，Ca 2.01mmol/L，尿常规示酮体+，白细胞2+，葡萄糖3+，应注意再次出现酮症和电解质紊乱的原因。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

初步诊断糖尿病合并多种并发症，应对患者进行全面、系统地查体，同时应注意患者一般情况，血压、心率、体重指数、甲状腺、心脏和下肢水肿情况，皮肤颜色、温度和足背动脉搏动的情况。了解糖尿病相关并发症和垂体、肾上腺等内分泌腺是否受到影响。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查结果：T 36.3℃，P 90次/分，R 21次/分，BP 140/90mmHg，BMI 15.85kg/m2。神清语利，自主体位，查体合作。发育正常，营养欠佳。全身皮肤干燥，弹性差，未见黄染，出血点及色素沉着。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，胸骨及各肋骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR 90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示

体格检查结果与问诊结合考虑糖尿病合并多种糖尿病并发症，消瘦明显，营养不良，一般情况欠佳，腹泻原因不清，血糖不易控制，反复出现酮症，下一步实验室和影像学检查有助于全面了解病情，寻找腹泻和血糖不易控制的原因，发现问题，为治疗提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血、尿常规、肝、肾功能、电解质、血脂，了解患者一般情况。

2．血糖谱监测、HbA1c。

3．垂体-甲状腺、垂体-肾上腺轴功能检查。

4．胸部X线，腹部、下肢血管彩超，垂体磁共振成像检查。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血常规：WBC 6.19×109/L，RBC 3.69×109/L，HGB 109g/L，PLT 189×109/L，N 72.8%，L 13.6%；尿常规：RBC 2+，WBC 3+；便常规未见异常。

（2）肝功能：TP 60g↓/L（62～85），ALB 23g/L↓（35～55），GLO 37g/L，ALT 25U/L，TBIL 9.0μmol/L；肾功能：BUN 7.8mmol/L，Cr 92μmol/L，UA 267μmol/L；血脂：TC 3.51mmol/L↓（3.59～5.17），TG 0.78mmol/L，LDL-C 1.44mmol/L，HDL-C 1.72mmol/L。

（3）血电解质：Na 128mmol/L↓（136～145），K 5.0mmol/L（3.5～5.3），Cl 97mmol/L（96～108），Ca 2.01mmol/L↓（2.15～2.55）；尿电解质：Ca 47mg/24h↓（150～250），P 299.15mg/24h↓（750～1500），Na 110mmol/24h↓（130～260），K 27.67mmol/24h（25～100），Cl 137.6mmol/24h（110～250），Mg 1.28mmol↓/24h（2.5～8.5）。

（4）尿蛋白（Upro）1360mg/24h↑（30～150），尿微量白蛋白（UmAlb）472↑mg/24h（30～300），尿葡萄糖（UGLu）4.0g/24h↑（0～0.25）；清洁中段尿培养示：热带假丝酵母菌10万CFU/ml。

（5）HbA1c 11.9%（4～6）；空腹血糖11.3mmol/L，餐后血糖12.6～24.1mmol/L，中餐前3.9mmol/ L；ESR 32mm/h；免疫全项IgA 482mg/dl↑（82～453），C3 77.3↓（79～152），C反应蛋白1.19↑mg/ dl（＜0.8）；余项在正常范围。

（6）甲状腺功能：FT32.53pmol/L↓（3.5～6.5），FT418.22pmol/L（11.5～23.5），TSH 0.801mU/ L（0.3～5.0），rT33.12nmol/L↑（0.43～1.15）。肾上腺皮质功能：ACTH 22.6ng/L（0～46），血Cor 20.7μg/dl（5～25），尿Cor 137.5↑μg/24h（30～110）。

（7）胸片示：双肺纹理增粗，右肺可见混杂高密度影，请结合临床；主动脉迂曲硬化。

（8）腹部B超示：胰腺变薄，肝、胆、胰、脾未见明显异常，双肾实质回声略增强，右侧输尿管近端轻度扩张。泌尿系彩超示：膀胱梗阻性改变后尿道宽敞（神经源性膀胱待除外），膀胱内尿沉渣。双下肢动脉彩超：双下肢动脉硬化伴多发附壁斑块（血流尚通畅）。

（9）垂体磁共振成像示：①平扫未见明显异常；②脑白质稀疏，③脑萎缩。

思维提示

患者低蛋白血症同时合并电解质紊乱，低血钠、低血钙，尿蛋白增高达1360mg/ 24h，清洁中段尿培养示热带假丝酵母菌10万CFU/ml；全天血糖控制不佳，空腹血糖11.3mmol/L，餐后血糖12.6～24.1mmol/L，中餐前3.9mmol/L；HbA1c 11.9%，结合血ACTH和皮质醇不能代偿性升高，考虑患者存在垂体-肾上腺轴功能不全，在调整胰岛素治疗时首先考虑补充足量糖皮质激素，观察电解质的变化和腹泻症状是否好转。

五、治疗方案及理由

（一）治疗方案

1．琥珀酸氢化可的松50～150mg/d，好转后逐渐减量为氢化可的松40mg/d。

2．三餐前门冬胰岛素4～6U及睡前甘精胰岛素8U，患者血糖波动较大，为4.3～23mmol/L，后改为生物合成人胰岛素注射液（诺和灵）30R 12～16U和10～14U早、晚餐前，血糖控制较平稳。

3．抗泌尿系感染 先静脉左氧氟沙星0.5g/d，后根据尿培养结果改为氟康唑0.4g/d抗真菌治疗。

4．骨化三醇0.75～1.5μg/d、碳酸钙D3片 600mg/d，以及营养神经、改善血液循环治疗。

（二）理由

糖尿病患者，无论1型，还是2型，基本上都是一种自身免疫性疾病。当患者出现胰岛炎时，大多同时也会发生淋巴细胞性垂体炎。在治疗过程中，医生和患者都关注因为胰岛素减少出现的高血糖，很少有人应用免疫抑制剂治疗垂体炎。随着时间的推移，血糖水平处于波动之中，随后出现的慢性腹泻又成为患者新的苦痛。糖尿病慢性腹泻的原因是由于肾上腺皮质激素不足所致，钠离子向细胞内转移，出现低钠血症和低钾血症，导致患者结肠和直肠水肿，水分不能被肠道吸收，从而出现腹泻。补充氢化可的松后，肠道水肿消退，恢复对水分的重吸收，腹泻症状消失。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：琥珀酸氢化可的松50mg/d，患者精神食欲明显好转，大便每日10余次逐渐转为正常，10天后改为泼尼松10mg 1天3次，患者再次出现腹泻，大便每日6～7次，继续改为琥珀酸氢化可的松150mg/d静滴，患者腹泻症状好转，逐渐减量，后予氢化可的松片维持量40mg/d，患者每日大便1～2次，一般状况可。调整降糖方案，初始时予三餐前门冬胰岛素及睡前甘精胰岛素控制血糖，患者血糖波动较大，为2.3～23mmol/L，后改为生物合成人胰岛素注射液30R治疗，血糖控制较平稳。患者尿常规检查发现大量红、白细胞，尿培养出热带假丝酵母菌10万CFU/ml，先经验用药予左氧氟沙星0.5g/d静滴抗感染，后根据尿培养结果改为氟康唑0.4g/d抗真菌治疗。患者出院时精神、食欲较前明显好转，进食量较前增加3～4倍；大便次数明显减少，1～2次/天，成形；无胸闷、憋气等；能下地做轻微活动。无尿频、尿急、尿痛等，无咳嗽、咳痰等。无严重低血糖发生，空腹血糖波动于7～8mmol/L，餐后血糖波动在10mmol/L左右。血Na 138mmol/L，血K 5.0mmol/L，血Ca 2.26mmol/L，均恢复正常。

思维提示

糖尿病病史较长者大多伴有多种慢性并发症和（或）多种合并症，此患者近十年间断出现腹泻，每日10余次，呈水样便，无恶心、呕吐等症状，同时伴低蛋白血症和电解质紊乱，血Na 128mmol/L↓，Ca 2.01mmol/L↓，尿Ca、P均降低，考虑是因长期慢性腹泻消耗所致，此时如果患者垂体-肾上腺轴功能正常，此种应激状态，垂体应大量分泌促肾上腺皮质激素（ACTH），使肾上腺大量分泌皮质醇，缓解肠道应激反应；如果垂体代偿功能不足，不能分泌足量ACTH，导致肾上腺皮质功能相对不足，患者表现出食欲不振、腹泻不伴腹痛和低钠血症等电解质紊乱，此时一般止泻药无效，糖皮质激素可带来意想不到的效果，实践证实患者存在糖皮质激素相对不足，补充一定量氢化可的松后，患者症状缓解，电解质恢复正常。氢化可的松是一种理盐激素，可以有效地消退肠道上皮细胞的水肿，缓解腹泻。在临床上，我们一般认为是糖尿病肠病，但无有效治疗方法，任凭患者腹泻，时间长了，患者就会出现严重的营养不良，甚至出现恶病质，患者的心理就会崩溃。该患者的低钠血症是垂体功能不足的重要提示，也表明是糖尿病多器官免疫损伤的重要证据。

七、对本病例的思考

遇到血糖调控困难的糖尿病患者，特别是病史较长者，应积极寻找原因，通过患者的症状和相关的检查发现异常。在患者出现高糖血症时，此患者近十年间断出现腹泻，每日10余次，呈水样便，无恶心、呕吐，同时出现电解质紊乱，低钠血症，此时垂体MRI检查虽未发现垂体形态异常，但是功能检查发现垂体-肾上腺轴代偿不足，不能分泌足量ACTH和皮质醇，满足机体应激需要，因此血糖变化较大，不易调控。同时患者伴有低蛋白血症和低T3综合征，低蛋白血症考虑：①长期糖尿病肾病，大量蛋白尿；②长期腹泻，胃肠道消化吸收功能减退，导致营养不良为主。低蛋白血症进一步引发低T3综合征，长期腹泻、营养不良，使肠钙吸收减少，糖尿病肾病时活性维生素D产生不足，如果不能及时纠正，势必导致骨代谢异常。因此治疗上突破传统糖尿病常规治疗，采用在琥珀酸氢化可的松替代治疗和抗感染药物联合治疗基础上，调整胰岛素治疗方案，使血糖趋于平稳并逐渐接近正常。同时给予大剂量活性维生素D、钙剂，纠正钙磷代谢紊乱。

（刘 维）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
    作者：邱明才
    参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
    页码：219-223
    出版：人民卫生出版社