中年男性，发热1周，呕吐、腹泻5天，血钠102mmol/L，晨血皮质醇2.92μg/dl。予琥珀酸氢化可的松100mg治疗后患者出现烦躁，改予口服醋酸可的松早50mg、晚25mg，2天后患者出现躁狂，口齿含糊，走路不稳，神经内科会诊考虑脱髓鞘病变可能，予地塞米松、维生素B1治疗，复查头颅MRI。两天后，患者症状消失，结合患者病情和头颅MRI结果，不支持脱髓鞘病变。

如何对重度低钠血症进行识别和急救、病因分析？如何对低钠血症治疗相关并发症——脱髓鞘病变，进行预防、识别、治疗？其预后如何？如何进行肾上腺皮质危象的识别和急救？如何进行肾上腺皮质功能减退的诊断？肾上腺皮质功能减退的长期替代治疗有哪些？

【病例简介】

患者，男，57岁。因“发热1周，呕吐、腹泻5天”于2010年10月7日入院。患者于2010年9月28日无明显诱因下出现发热，口温最高38.7℃，伴咳嗽、咳黄黏痰，自服酚氨咖敏片、川贝炖梨后略有好转。10月1日外院就诊查血常规白细胞6.3 × 109/L，中性粒细胞比例56.07%，嗜酸性粒细胞比例6.2%↑，CRP 26mg/L↑，诊断为上呼吸道感染，予头孢呋辛抗感染治疗，症状无明显好转。10月3日开始出现喷射性呕吐、水样腹泻，急诊查血常规白细胞5.89 × 109/L，中性粒细胞比例30.4%，嗜酸性粒细胞比例7.6%↑，单核细胞比例13.6%↑，予对症处理。曾予地塞米松治疗，症状无明显好转。10月6日开始出现行走不稳、烦躁、头痛，查血钠102mmol/L↓，血氯73mmol/L↓，二氧化碳12.7mmol/L↓，血钙2.03mmol/L↓，血磷0.75mmol/L↓，ALT 111U/L↑，AST 171U/L↑，血糖、血淀粉酶、肾功能正常。予高渗盐水纠正电解质紊乱、营养支持、抑酸、解痉、保肝等治疗。10月7日复查血钠110mmol/L↓，血氯84mmol/L↓，二氧化碳11.7mmol/L↓，血钙1.87mmol/L↓，血磷0.59mmol/L↓。头颅CT示双上颌窦炎，心电图未见明显异常。留取血样待送检皮质醇后予琥珀酸氢化可的松100mg治疗。为进一步诊治收入院。患者近一年胃纳差、乏力、体重下降（具体不详），近一周胃纳差加重伴乏力、腹泻、尿不尽感、睡眠差。

现用药：无。

既往史：1976年曾患右足骨结核，予青霉素、链霉素抗结核治疗。1969年患痔疮至今，未诊治。

体格检查：体温36.7℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg。面部皮肤色素沉着，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛。

【实验室及辅助检查】

血皮质醇（2010年10月6日）：2.92μg/dl↓。

尿常规、粪常规、肾功能、血糖未见明显异常。

肝功能电解质（2010年10月7日）：ALT 102U/L↑，AST 120U/L↑，ALP 155U/L↑，GGT 140U/L↑，TBA 9μmol/L，血钠124mmol/L。

尿电解质（2018年10月8日）：24小时尿钠236mmol。

渗透压（2018年10月8日）：血渗透压260mOsm/kg H2O，尿渗透压298mOsm/kg H2O。

皮质醇昼夜节律（2010年10月8日）：皮质醇（0am）13.87μg/dl，（8am）5.55μg/dl，（4pm）37.00μg/dl，（次日 8am）8.17μg/dl；ACTH（0am）276pg/ml，（8am）> 1250pg/ml，（4pm）16.3pg/ml，（次日8am）686pg/m（l编者注：2010年10月7日琥珀酸氢化可的松100mg治疗）。

24小时尿皮质醇835.6μg/24h（琥珀酸氢化可的松治疗中）。

甲状腺功能（2010年10月7日）：FT4 15.23pmol/L，FT3 3.83pmol/L，TSH 0.609mIU/L，TPOAb、ATG阴性。

其他激素（2010年10月7日）：T 9.81nmol/L↓，LH 13.59IU/L，FSH 6.13IU/L，PRL 17.55ng/ml，DHEA 0.53μmol/L，GH 1.0mU/L，IGF-1 43.9μg/L。

痰培养示：肺炎克雷伯菌。

垂体MRI：垂体下部可见一T1WI略低信号灶，局部垂体凹陷，约0.6cm × 0.6cm大小，与正常垂体分界欠清，增强扫描呈明显低强化。诊断：垂体占位，考虑微腺瘤可能大（图1）。

图1 垂体MRI
A.冠状位；B.矢状位

肾上腺CT：左肾上腺肢体略粗，右侧肾上腺纤细（图2）。

图2 肾上腺CT

X线：右下肺少许炎症可能。
心电图：下壁T波改变。
腹部B超：脂肪肝。

【诊治经过】

患者发热、咳嗽、咳痰后出现恶心、呕吐、腹泻消化道症状，之后出现神经系统症状，检查发现严重低钠血症，根据患者临床表现、实验室检查，诊断为肺部感染、严重低钠血症，考虑肾上腺危象可能，在实验室未能获得皮质醇检测结果的情况下即先予以可的松治疗。入院后根据可的松治疗前血皮质醇结果和ACTH结果明确诊断为原发性肾上腺皮质功能减退，肺部感染诱发危象；MRI检查发现垂体瘤，为无功能性微腺瘤。积极抗感染治疗同时予糖皮质激素治疗。

2010年10月7日入院静脉予琥珀酸氢化可的松100mg治疗，复查血钠124mmol/L。10月8日停用静脉琥珀酸氢化可的松治疗，改予口服醋酸可的松早50mg、下午25mg，同时予保肝、抗感染治疗；10月8日复查血钠132mmol/L，10月9日为137mmol/L；2010年10月10日患者出现躁狂，口齿含糊，走路不稳，神经内科会诊考虑脱髓鞘病变可能，予地塞米松、维生素B1治疗，复查头颅MRI示双侧额叶及侧脑室旁多发缺血腔隙性脑梗死灶。两天后患者症状消失，神经内科随诊，结合患者病情和头颅MRI结果，考虑脱髓鞘病变依据不足，停用地塞米松，继续醋酸可的松早50mg、下午25mg治疗。出院后醋酸可的松减为每天25mg。

至于原发性肾上腺皮质功能减退的原因，结合患者既往结核病史，首先考虑结核，但目前没有结核活动的依据，未予抗结核治疗。自身免疫性疾病不能排除，但因目前国内缺乏相关肾上腺自身抗体的检测条件，无法明确。其他内分泌腺体功能，包括甲状腺、甲状旁腺、性腺、胰岛等功能均正常，甲状腺自身抗体阴性，自身免疫性多内分泌腺病综合征依据不足。

【随访与转归】

随访2年，醋酸可的松12.5～25mg/d，感染、应激等情况下，患者及时调整药物剂量，未再发生肾上腺皮质危象及重症低钠血症。2016年10月18日复查垂体MRI未见明显变化。

【经验与体会】

（一）重度低钠血症的识别、急救与病因分析

血钠水平低于135mmol/L即诊断为低钠血症，按血钠水平可分为轻、中、重度，血钠≤125mmol/L即可诊断为重度低钠血症。本案例发现血钠102mmol/L，考虑重度低钠血症。低钠血症的临床表现缺乏特异性，轻者乏力、恶心、呕吐等，重者表现为呼吸窘迫、嗜睡、癫痫样发作、昏迷（Glasgow评分≤8分），可危及生命。医生需提高警惕，检测血电解质可及时识别。

低钠血症病因多样，病因鉴别对于低钠血症的治疗十分重要。

2014年欧洲低钠血症诊疗指南推荐低钠血症病因诊断流程如图3。

图3 低钠血症诊断流程（修改自2014年欧洲低钠血症诊疗指南）[1]

ECF：细胞外液

本例患者尿渗透压298mOsm/kg H2O，24小时尿钠236mmol/24h，未应用利尿剂，无颅脑损伤等病史，甲状腺功能正常，考虑肾上腺皮质功能减退所致，经血皮质醇检测证实。肾上腺皮质功能减退引起低钠血症的病理生理机制目前认为有以下几方面：①盐皮质激素缺乏，盐皮质激素主要生理作用是促进肾小管保水、重吸收钠、排钾；②糖皮质激素缺乏，可引起非渗透性抗利尿激素释放增加、水中毒，并且糖皮质激素有较弱的保钠排钾作用；③糖皮质激素和盐皮质激素缺乏，以及低血容量和低血压反馈引起抗利尿激素分泌增多，均可引起低钠血症。

重度低钠血症会危及生命，需立即处理。2014年欧洲低钠血症诊疗指南推荐，重度低钠血症需立即给予3%高渗盐水治疗：静脉输注3%高渗盐水150ml，输注时间超过20分钟；20分钟后检查血钠浓度，并在下一个20分钟重复静脉输注3%高渗盐水150ml；建议重复上述治疗2次或直到血钠浓度增加5mmol/L。

如第一小时内血钠升高5mmol/L，症状无改善，建议继续静脉输注3%高渗盐水治疗，每4小时检测血钠，使血钠每小时增加1mmol/L。如果症状改善或血钠升高幅度达10mmol/L或血钠达到130mmol/L，停止输入高渗盐水。

如第一小时内血钠升高5mmol/L，症状改善，建议停止输注高渗盐水，保持静脉通路，输注0.9%生理盐水，直到开始针对病因的治疗。第一个24小时内血钠升高不超过10mmol/L，此后每天血钠升高小于8mmol/L，直到血钠达到130mmol/L，第6及第12小时复查血钠，此后每日复查，直到血钠稳定。当找到引起低钠血症的病因时，需积极治疗原发病；当原发病好转时，低钠血症可随之被纠正[1]。

该病例的治疗经过显示，治疗肾上腺危象所致的严重低钠血症，单纯补钠效果不佳，地塞米松的储钠作用弱，纠正低钠效果差。而氢化可的松直接针对病因，可有效纠正低钠血症。在病因明确并开始病因治疗后，不需要补充高渗盐水。

（二）低钠血症治疗相关并发症——脱髓鞘病变的预防、识别、治疗及预后

本案例低钠血症纠正后2天出现躁狂、口齿含糊、走路不稳的症状，立即请神经内科会诊，由于10月6日至7日（尤其是10月7日给予100mg氢化可的松治疗后）患者血钠上升较快（从110mmol/L升至124mmol/L），故考虑中枢系统脱髓鞘病变可能，予地塞米松、维生素B1治疗，两天后，患者症状消失，神经内科随诊，结合患者病情和多次复查头颅MRI结果，神经系统脱髓鞘病变依据不足。患者治疗后新出现的躁狂言语动作异常，仍考虑与严重低钠血症本身、24小时内血钠升幅过快、糖皮质激素补充剂量偏大等多种因素有关。

低钠血症纠正过快，血钠上升过快易并发中枢脱髓鞘病变，根据其发生部位可分为脑桥中央髓鞘溶解及脑桥外髓鞘溶解。发病机制尚不明确，目前认为慢性低钠血症时，不仅有无机离子的缺失，同时一些氨基酸及肌醇等有机渗透物也发生了改变，在快速纠正低钠时，细胞内电解质很快恢复正常，但丢失的有机渗透物却无法很快纠正（一般需5～7天），导致细胞受损和髓鞘脱失；加之血管内皮细胞发生渗透性损伤，纠正血钠过快时快进的高渗盐水使细胞外液渗透压升高，导致血管性水肿，髓鞘脂毒因子释放，进一步加重神经髓鞘的缺失[2]。其病理特征为对称性非炎性的少突胶质细胞凋亡及髓鞘缺失，而神经元细胞和轴突相对完整，同时有大量巨噬细胞的浸润。临床症状与影像学表现不同步是该症的特点，早期MRI可无异常，发病后1周左右DWI显示病变部位高信号，故DWI对早期脱髓鞘病变更敏感[3]。临床症状常在低钠血症快速纠正后2～6天出现，表现为行为异常、意识障碍、共济失调、假性延髓麻痹、发音困难及失语等。目前尚无有效的治疗方法，主要通过糖皮质激素稳定血脑屏障、减轻水肿及少突胶质细胞的凋亡、减少巨噬细胞的浸润。不同患者预后也不相同，多数患者在数周内死亡，少数存活患者遗留不同程度的不可逆性神经损害。因此应重视脱髓鞘的预防，尤其慢性低钠血症患者纠正低钠时需谨慎，指南建议如果不是存在中重度低钠血症的症状，不建议立即补充高渗盐水纠正低钠血症。如中重度低钠血症需要高渗盐水纠正，则第一个24小时内血钠升高不超过10mmol/L，此后每天血钠增幅小于8mmol/L[1]。

（三）肾上腺皮质危象的识别和急救

1.肾上腺皮质危象的识别

肾上腺皮质储备功能不足的患者，在感染、创伤、手术、分娩、过度劳累、大量出汗或突然中断治疗等应激情况下，体内糖皮质激素水平不足以满足机体的需要时会出现肾上腺皮质功能危象，其临床表现包括：发热（见于大多数患者），体温可达40℃以上；低血压休克，伴心动过速，四肢厥冷、发绀和虚脱；虚弱无力，萎靡、淡漠和嗜睡；也可表现烦躁不安和谵妄惊厥，甚至昏迷；消化道症状突出，表现为恶心呕吐和腹痛、腹泻；腹痛常伴有深压痛和反跳痛而被误诊为急腹症，但常常缺乏特异性定位体征；肾上腺出血患者还可有腹胁肋部和胸背部疼痛，伴血红蛋白的快速下降。由于肾上腺皮质功能减退症状不特异，临床需提高警惕。当重症患者出现下述无法解释的症状和体征时需要高度怀疑原发性肾上腺皮质功能减退可能：血容量不足、低血压、低钠血症、低钾血症、发热、腹痛、色素沉着和低血糖，尤其是儿童患者；孕妇出现无法解释的持续性恶心、乏力和低血压；无法解释的嗜酸性粒细胞偏高及DHEA偏低。当临床高度怀疑急性肾上腺皮质危象时，在取血标本送检ACTH和皮质醇后，不必等待结果回报，应立即开始治疗。

2.肾上腺皮质危象的抢救

关于肾上腺皮质危象的处理，2016年美国内分泌协会原发性肾上腺皮质功能减退诊治指南给出如下建议：

（1）补充糖皮质激素：

先静脉注射氢化可的松100mg，24小时内注射氢化可的松200mg（持续静脉给药或者50mg，每6小时一次）。如果没有氢化可的松可以给予泼尼松龙，不建议用地塞米松。第二天给予氢化可的松一次100mg。症状好转后，建议口服糖皮质激素替代治疗[4]。

（2）补液：

第一个小时内静脉输入1000ml等渗盐水或糖盐水，继续补充等渗盐水，补液量需根据脱水程度、病人的年龄和心脏等情况而定[4]。

（3）消除诱因和支持疗法：

积极控制感染及其他诱因，必要时给予全身性的支持疗法。

本案例表现为发热、呕吐、腹泻、低钠血症，嗜酸性粒细胞升高，并伴皮肤色素沉着，临床高度怀疑原发性肾上腺皮质功能减退，遂留取血标本检测皮质醇，未等皮质醇结果回报，立即给予静脉琥珀酸氢化可的松100mg治疗。次日结果回报治疗前皮质醇2.92μg/dl，糖皮质激素治疗后复查血钠明显好转，处理及时有效。

患者本次出现危象的诱因考虑为肺部感染。患者在应用氢化可的松后出现烦躁精神症状，除与升钠速度相对过快外，还考虑与激素剂量过大有关，故激素的治疗剂量，除参考指南建议，还应结合患者病情轻重特别是诱发危象的疾病轻重进行个体化调整。

（四）原发性肾上腺皮质功能减退的病因诊断

原发性肾上腺皮质功能减退又称Addison病，是由于各种原因引起的双侧肾上腺破坏所致。病因包括感染、自身免疫、肿瘤、白血病、肾上腺切除或放疗、肾上腺脑白质营养不良等。国内病因多为结核，国外多为自身免疫性疾病。

2016年美国内分泌协会发布的指南[4]推荐原发性肾上腺皮质功能减退病因的诊断流程见图4。

图4 原发性肾上腺皮质功能减退病因诊断流程（修改自2016年美国内分泌协会原发性肾上腺皮质功能减退诊治指南）[4]
*Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy（APS）：自身免疫多腺体综合征。APS-1：合并甲状旁腺减退，皮肤念珠菌病；APS-2：合并甲状腺自身免疫疾病，1型糖尿病

本例患者20余年前有右足骨结核病史，但肾上腺CT未见明显钙化，且未行肾上腺病理及相关抗肾上腺抗体检查，故确切病因尚不明确。行其他内分泌腺体功能评估，包括甲状腺、甲状旁腺、性腺、胰岛等功能正常，甲状腺自身抗体阴性，自身免疫性多内分泌腺病综合征依据不足。

【专家点评】

低钠血症是常见急症之一。其紧急处理、病因寻找和处理都及其重要。本病例属于重度低钠血症，遵循急诊处理和病因处理原则，有效治疗。在低钠血症治疗过程中，必须警惕纠正过快导致中枢性脱髓鞘病变。

怀疑急性肾上腺皮质危象时应静脉注射氢化可的松，症状好转后，改为口服激素。长期替代激素首选氢化可的松或醋酸可的松，如无氢化可的松可选用泼尼松龙，不推荐使用地塞米松。建议根据患者症状及体征来调整药物剂量。

参考文献

［1］ Spasvoski G，Vanholder R，Allolio B，et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Intens Care Med，2014，40（3）：320-331.
［2］Norenberg MD. Central pontine myelinolysis：historical and mechanistic considerations. Metab Brain Dis，2010，25（1）：97-106.
［3］Takei Y，Akahane C，Ikeda S. Osmotic demyelination syndrome：reversible MRI findings in bilateral cortical lesions. Intern Med，2003，42（9）：867-870.
［4］Bornstein SR，Allolio B，Arlt W，et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency：an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab，2016，101（2）：364-389.

来源：《复旦大学附属华山医院垂体疑难病多学科诊治病例精选》
作者：叶红英 王镛斐
页码：272-279
出版：人民卫生出版社