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内分泌

60岁女性2年间体重降低27kg且间歇性心悸 问题出在…

来源:    时间:2020年05月20日    点击数:    5星

60岁女性,2年前诊断为甲亢。2年间,体重减低27kg、慢性脱发和间歇性心悸。主诉出汗、心悸、震颤加重1周。检验结果异常结合典型的临床表现,最终诊断为……


1﹒临床病史

患者:女性,60岁。症状:主诉出汗、心悸、震颤加重1周。1周前有恶心、呕吐、水样腹泻、出汗、震颤、神经过敏、发冷及心悸。2年间,体重减低27kg、慢性脱发和间歇性心悸。目前,无呼吸困难、视力变化、吞咽困难和服用药物。既往史:2年前,诊断为甲状腺功能亢进症(甲亢),予以丙硫嘧啶、类固醇和β受体阻断药治疗。家族史:父亲患甲亢,一个女儿患Graves病。但无高血压、糖尿病或冠心病家族史。体格检查:体温36.2℃,血压160/103mmHg,心率196次/分,呼吸16次/分;大汗淋漓、恶病质、巩膜黄染。颈部触及甲状腺肿块,但无疼痛,右侧甲状腺有结节和双侧有杂音;心脏检查示Ⅲ/Ⅳ级收缩期杂音,放射到腋下,有房颤;颈静脉高压,四肢明显震颤。其他检查:白细胞计数(WBC)15.5×109/L,中性粒细胞计数(N)84%和核左移,外周血涂片检查见中性粒细胞中毒颗粒。甲状腺过氧化物酶抗体(TPO‐Ab)阴性。右心室功能减低及左心室射血分数(LVEF)为15%。131I‐摄取率>2(参考范围:0.8~1.1)。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。

表1 实验室部分检验结果


续表


3﹒问题与解答

(1)患者哪些检验结果明显异常?

答:检验结果增高的有:总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、游离甲状腺素(FT4)、131I‐摄取率、总胆红素(TB)、铁蛋白(SF)、碱性磷酸酶(ALP)、血浆乳酸(LAC)、B型脑钠肽(BNP)、白细胞计数(WBC)和中性粒细胞计数(N);检验结果减低的有:血浆葡萄糖(GLU)和促甲状腺素(TSH)。血涂片见中性粒细胞中毒颗粒。

(2)如何解释这些明显异常的检验结果?

答:患者显著的检验结果异常结合典型的临床表现,包括巩膜黄染、体重减低、房颤、心衰、交感神经系统过度兴奋(如发热、恶心、呕吐、心动过速、出汗和震颤)和甲状腺肿大等,是典型的甲状腺功能亢进的特异病征。此外,WBC增高及核左移、周围血涂片中性粒细胞中毒颗粒、SF增高等,提示有急性细菌感染(如败血症)。

甲状腺毒症(甲亢,甲状腺危象)是由各种原因引起的导致甲状腺高代谢状态的总称。甲亢是甲状腺合成和释放T4和T3增高导致的高代谢状态。多种因素可影响甲状腺危象的发生,Graves病是甲亢及甲状腺危象最常见的原因(表2)。

表2 甲状腺危象诱发因素


与甲状腺危象患者相关的检验结果异常包括:无糖尿病史的情况下适度的高血糖,非感染的情况下的白细胞增多与核左移,Graves病患者的WBC可减低,血液浓缩及甲状腺激素对骨吸收作用可引起轻度高钙血症等。此外,甲状腺危象还可导致肝功能障碍,如乳酸脱氢酶(LD)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)和TB浓度增高。

患者FT4与TT3之间不平衡主要受药物影响。药物对FT4与TT4浓度平衡的影响取决于甲状腺激素与蛋白结合量,甲状腺激素结合蛋白包括甲状腺球蛋白(TG)、甲状腺素结合前清蛋白(TBPA)和清蛋白(A)。血浆中超过99.9%的甲状腺素与结合蛋白发生可逆结合,剩余以游离形式存在,作为循环代谢活性激素和T3前体。用免疫方法测定FT4和T3的准确度,取决于患者血清标本的稀释度、校准曲线的标准浓度及与甲状腺素竞争结合TBG的药物。如呋塞米、水杨酸、保泰松、卡马西平、非甾体抗炎药、阿司匹林、肝素等可取代T4和T3与甲状腺激素结合蛋白结合,释放T4和T3而影响测定。

(3)此患者最可能的诊断是什么?

答:最可能的诊断是甲状腺危象。

(王蒙 陆元善 王莉莉)


来源:《临床病例检验结果剖析》
作者:巫向前
页码:191-195
出版:人民卫生出版社
 

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