60岁女性，2年前诊断为甲亢。2年间，体重减低27kg、慢性脱发和间歇性心悸。主诉出汗、心悸、震颤加重1周。检验结果异常结合典型的临床表现，最终诊断为……

1﹒临床病史

患者：女性，60岁。症状：主诉出汗、心悸、震颤加重1周。1周前有恶心、呕吐、水样腹泻、出汗、震颤、神经过敏、发冷及心悸。2年间，体重减低27kg、慢性脱发和间歇性心悸。目前，无呼吸困难、视力变化、吞咽困难和服用药物。既往史：2年前，诊断为甲状腺功能亢进症（甲亢），予以丙硫嘧啶、类固醇和β受体阻断药治疗。家族史：父亲患甲亢，一个女儿患Graves病。但无高血压、糖尿病或冠心病家族史。体格检查：体温36.2℃，血压160／103mmHg，心率196次／分，呼吸16次／分；大汗淋漓、恶病质、巩膜黄染。颈部触及甲状腺肿块，但无疼痛，右侧甲状腺有结节和双侧有杂音；心脏检查示Ⅲ／Ⅳ级收缩期杂音，放射到腋下，有房颤；颈静脉高压，四肢明显震颤。其他检查：白细胞计数（WBC）15.5×109／L，中性粒细胞计数（N）84%和核左移，外周血涂片检查见中性粒细胞中毒颗粒。甲状腺过氧化物酶抗体（TPO‐Ab）阴性。右心室功能减低及左心室射血分数（LVEF）为15%。131I‐摄取率＞2（参考范围：0.8～1.1）。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。

表1 实验室部分检验结果

续表

3﹒问题与解答

（1）患者哪些检验结果明显异常？

答：检验结果增高的有：总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离甲状腺素（FT4）、131I‐摄取率、总胆红素（TB）、铁蛋白（SF）、碱性磷酸酶（ALP）、血浆乳酸（LAC）、B型脑钠肽（BNP）、白细胞计数（WBC）和中性粒细胞计数（N）；检验结果减低的有：血浆葡萄糖（GLU）和促甲状腺素（TSH）。血涂片见中性粒细胞中毒颗粒。

（2）如何解释这些明显异常的检验结果？

答：患者显著的检验结果异常结合典型的临床表现，包括巩膜黄染、体重减低、房颤、心衰、交感神经系统过度兴奋（如发热、恶心、呕吐、心动过速、出汗和震颤）和甲状腺肿大等，是典型的甲状腺功能亢进的特异病征。此外，WBC增高及核左移、周围血涂片中性粒细胞中毒颗粒、SF增高等，提示有急性细菌感染（如败血症）。

甲状腺毒症（甲亢，甲状腺危象）是由各种原因引起的导致甲状腺高代谢状态的总称。甲亢是甲状腺合成和释放T4和T3增高导致的高代谢状态。多种因素可影响甲状腺危象的发生，Graves病是甲亢及甲状腺危象最常见的原因（表2）。

表2 甲状腺危象诱发因素

与甲状腺危象患者相关的检验结果异常包括：无糖尿病史的情况下适度的高血糖，非感染的情况下的白细胞增多与核左移，Graves病患者的WBC可减低，血液浓缩及甲状腺激素对骨吸收作用可引起轻度高钙血症等。此外，甲状腺危象还可导致肝功能障碍，如乳酸脱氢酶（LD）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和TB浓度增高。

患者FT4与TT3之间不平衡主要受药物影响。药物对FT4与TT4浓度平衡的影响取决于甲状腺激素与蛋白结合量，甲状腺激素结合蛋白包括甲状腺球蛋白（TG）、甲状腺素结合前清蛋白（TBPA）和清蛋白（A）。血浆中超过99.9%的甲状腺素与结合蛋白发生可逆结合，剩余以游离形式存在，作为循环代谢活性激素和T3前体。用免疫方法测定FT4和T3的准确度，取决于患者血清标本的稀释度、校准曲线的标准浓度及与甲状腺素竞争结合TBG的药物。如呋塞米、水杨酸、保泰松、卡马西平、非甾体抗炎药、阿司匹林、肝素等可取代T4和T3与甲状腺激素结合蛋白结合，释放T4和T3而影响测定。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是甲状腺危象。

（王蒙 陆元善 王莉莉）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：191-195
出版：人民卫生出版社