45岁女性，疲劳、乏力、精神委靡；曾尿多、烦渴。6个月前，患者曾因相同的主诉就医，但医生未发现异常情况，且实验室检验结果均在参考范围内。患者甲状旁腺素（PTH）明显增高，最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：女性，45岁。症状：疲劳、乏力、精神委靡；曾尿多、烦渴。既往史：6个月前，患者曾因相同的主诉就医，但医生未发现异常情况，且实验室检验结果均在参考范围内。既往史：有肾结石病史，无过敏史；规律服用维生素，未用其他药物；每日锻炼20分钟；不嗜酒烟。体格检查：未见异常。

2﹒检验结果

常用生化检测：血浆葡萄糖（GLU）、钠（Na＋）、钾（K＋）、氯化物（Cl－）、总二氧化碳（TCO2）、尿素（Urea）、肌酐（Cr）、总胆红素（TB）、总蛋白（TP）、清蛋白（A）、碱性磷酸酶（ALP）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、结合胆红素（CB）与非结合胆红素（UCB）、乳酸脱氢酶（LD）、血脂等检验结果均无异常。实验室部分检验结果见表1。

表1 实验室部分检验结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项生化检验结果明显异常？

答：本患者甲状旁腺素（PTH）明显增高，总钙（TCa）及离子钙（Ca2＋）和尿钙（Ca）增高；尿柠檬酸盐（CIT）、尿草酸盐（OXA）增高和尿尿酸盐（UA）明显增高。

（2）如何解释这些明显异常的检验结果？

答：甲状旁腺为位于甲状腺后方、分泌PTH的小内分泌腺。血Ca2＋浓度调控PTH的分泌。血PTH增高的病因见表2。

表2 血PTH增高病因

原发性甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）主要导致高钙血症，继发性及再发性甲旁亢主要与低钙血症相关。继发于甲旁亢高钙血症是最常见的慢性疾病，临床表现在数月，甚至数年后出现。

除原发性甲旁亢高钙血症还有其他许多病因，包括恶性肿瘤引起的高钙血症、药物（锂和噻嗪类利尿剂）相关性高钙血症和家族性低尿钙性高钙血症。这些疾病的体征和症状与原发性甲旁亢非常相似。原发性甲旁亢和恶性疾病占全部高钙血症的近90%。遗传性甲状旁腺亢进症是1型或2A型多发性内分泌肿瘤（MEN）综合征的一部分。因甲状旁腺分泌PTH表现为夜间增高的昼夜节律性，故建议使采集上午10时后标本，以提高检出轻度甲旁亢的灵敏度。鉴别药物性高钙血症与原发性甲旁亢的最好办法是停药2～3个月后，再次测定PTH、TCa和Ca2＋。

恶性肿瘤相关的高钙血症，是肿瘤细胞在体液介质作用下，甚至在无骨转移的情况下，造成破骨细胞和成骨细胞的活性改变，从而影响骨的吸收和重建。恶性肿瘤相关的高钙血症患者的血PTH常减低。另外，肿瘤细胞分泌的PTH相关蛋白有关，PTH相关蛋白与PTH氨基端具有同源性。血浆PTH相关蛋白可由免疫放射法测定，PTH相关蛋白与完整PTH检测对原发性甲旁亢和恶性肿瘤性高钙血症的鉴别诊断有重要意义。用放射免疫法测定PTH相关蛋白与用免疫化学发光分析法测定完整PTH无交叉反应。在恶性肿瘤中，完整PTH浓度被抑制，而PTH相关蛋白浓度增高。

钙排泄主要通过肠道和肾脏两条途径。从肠道排出的钙包括食物中未吸收的钙和肠道分泌的钙，占人体每天摄入钙总量的80%。肾脏排泄的钙占体内钙总排出量的20%，尿钙的排泄量随血液钙浓度的变化而改变，在调节体内钙平衡方面发挥主要作用。血钙浓度低于参考范围时，尿钙的排出量几乎为零，而当血钙浓度增高时，尿钙的排出量明显增高。

患者尿CIT、OXA、UA增高符合其尿Ca增高和肾结石病史。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是原发性甲旁亢。甲旁亢的症状不典型，常有抑郁症、肠易激综合征、纤维肌痛及应激反应的临床表现，最常表现为肾结石，患者PTH浓度增高导致高钙血症和高钙尿症。尿Ca2＋增多使肾脏形成钙盐结石。但是，若能早发现和早治疗，高钙血症并发症相对少见。

（4）要确认诊断，还需进一步做哪些实验室检查？

答：诊断原发性甲旁亢需排除恶性肿瘤、锂或噻嗪类利尿剂使用和家族性低尿钙高钙血症遗传病。可通过放射免疫法测定肿瘤细胞分泌的甲状旁腺素相关蛋白、停药2～3个月测定PTH和测定尿钙进行排除。

（陆元善 王莉莉）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：195-198
出版：人民卫生出版社