中年男性，因外伤行颅脑手术，术后出现顽固性低钠血症。顽固性低钠血症如何进行鉴别诊断？抗利尿激素异常分泌综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）与脑性盐耗综合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）的鉴别诊断如何进行？SIADH的病因及治疗原则有哪些？

【病例简介】

患者，男，47岁。因“脑外伤术后3个月，顽固性低钠血症2个月余”于2016年5月入院。2016年1月患者因车祸致蛛网膜下腔出血，外院急诊全麻下行右颞开颅血肿清除和颅内压监护术，手术顺利，术后多次查血钠偏低（120～125mmol/L），持续静脉补钠6～8g/d治疗，血钠一直未恢复正常，住院1个月余复查血钠132.6mmol/L，后出院。出院后间断有头晕及头痛不适，无视物旋转，无恶心呕吐等症状，未行特殊治疗。2016年3月出现纳差乏力，恶心伴呕吐一次，外院急查血钠113.2mmol/L，再次入住当地医院，化验血皮质醇（上午8:00）6.4μg/dl，睾酮5.53nmol/L，考虑“脑性盐耗综合征”，给予“醋酸可的松早75mg、晚50mg口服”，同时静脉补钠（具体不详），监测电解质血钠波动于125mmol/L左右，停补钠治疗后血钠下降至120mmol/L左右，同时出现血压偏高，血压波动于140～150/80～90mmHg。患者为求进一步诊治来华山医院。入院时口服醋酸可的松早75mg、晚50mg。

体格检查：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg，身高170cm，体重81kg，神志清楚，自主体位，查体合作。头颅右侧开颅处瘢痕愈合良好，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心率78次/分，律齐。双下肢无水肿，肌力正常，病理反射未引出。

【实验室及辅助检查】

肝功能、血糖、肿瘤标志物、pro-BNP、甲状腺功能均正常。
血常规：WBC 6.59×109/L，血细胞比容42%，Hb 147g/L，PLT 355×109/L。
肾功能：尿素氮3.9mmol/L，肌酐61μmol/L，尿酸0.229μmol/L。
血钠：130mmol/L↓，血氯化物：91mmol/L↓。
24小时尿电解质：尿量1.7L，尿钾22.5mmol/L，尿钠204mmol/L，尿氯化物213mmol/L，尿钙10.3mmol/L，尿磷17.3mmol/L。
血渗透压272mOsm/kg H2O，尿渗透压841mOsm/kg H2O。
服药前血皮质醇（上午8:00）17.31μg/dl，服醋酸可的松期间24小时尿皮质醇322.84μg↑。
甲状腺B超：甲状腺左叶滤泡结节，TI-RADS 2类。
头颅MRI平扫：脑外伤术后，双侧颞底脑挫伤后改变；双侧额顶叶小缺血灶。

【诊治经过】

患者入院后查血钠130mmol/L，血渗透压272mOsm/kg H2O，考虑为低渗性低钠血症。完善相关检查，尿素氮及血细胞比容、pro-BNP均在正常范围，考虑等容量性低钠血症。尿渗透压841mOsm/kg H2O，尿钠204mmol/L，排除心肝肾功能不全、糖皮质激素（服药前晨血皮质醇17.31μg/dl）及甲状腺激素缺乏、药物影响等因素，考虑SIADH可能大，需鉴别CSWS。考虑肾上腺皮质功能正常，予逐步减少可的松剂量。

动态监测血电解质变化，发现血钠逐步下降，先予试验性补充生理盐水治疗，每日复查电解质，患者血钠回升不明显。改行限水治疗，每日限水800ml以下，随访血钠逐步回升，5天后血钠逐步上升至基本正常，支持SIADH诊断。

因患者不耐受严格限水，为提高患者生活质量，予以托伐普坦片7.5mg/d治疗，血钠波动于140mmol/L左右。同时逐步减少糖皮质激素用量至停用，复查血皮质醇（上午8:00）10.62μg/dl。

【随访与转归】

2周后随访，患者继续服用托伐普坦片7.5mg/d控制血钠，血钠维持在正常范围内，每日出入液量基本平衡，24小时尿量2500ml左右，无其他不适主诉，嘱其将托伐普坦片减为3.75mg/d。1个月后血钠维持在140mmol/L以上，停用托伐普坦后血钠仍维持正常，出入液量平衡。

【经验与体会】

（一）顽固性低钠血症的鉴别诊断思路概述

患者曾多次化验血钠均偏低，入院后查血钠130mmol/L，血渗透压272mOsm/kg H2O，考虑为低渗性低钠血症。低钠血症诊断明确，但引起低钠血症原因尚不明确，结合病史及化验结果，可初步排除胃肠消化液丧失、顽固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水、肾病综合征、甲状腺功能减退、利尿剂等引起的低钠血症。虽然服用可的松前曾查血皮质醇（上午8:00）6.4μg/dl，无法确切判断患者当时肾上腺皮质功能，予可的松（每日12.5mg）治疗后，并未能纠正低钠血症，故不考虑肾上腺皮质功能减退为其病因。因患者有明确的颅脑外伤、手术病史，在低血钠的同时尿钠高达204mmol/L，故低钠血症的病因主要考虑脑性盐耗综合征或SIADH[1]。

（二）SIADH与脑性盐耗综合征（CSWS）的鉴别诊断

SIADH于1957年首先由Schwartz等[2]报道，其经典的诊断标准基于Schwartz和Bartter的标准，包括：①血钠低于135mmol/L；②尿钠常超过30mmol/L；③血浆渗透压降低，常低于270mOsm/kg H2O；④尿渗透压超过100mOsm/kg H2O；⑤血容量增加，中心静脉压上升，常大于12cmH2O，血细胞比容降低<20%；⑥肾功能和肾上腺功能正常，并排除由于肾性失钠及其他疾病所致的低钠血症。

CSWS与SIADH相反，CSWS表现为负钠平衡，CSWS的定义通常为：在颅内病变的基础上，钠从尿中大量丢失，并带走过多的水分，从而造成低钠血症和血容量不足。CSWS的诊断依据是：①血钠低于135mmol/L；②尿钠高于20mmol/L，尿量增加而尿比重正常；③血浆渗透压低于280mOsm/kg H2O；④尿渗透压超过血浆渗透压；⑤血容量不足，中心静脉压下降，常小于5cmH2O，血细胞比容上升>50%，呈血液浓缩表现；⑥限水治疗后病情加重。

从诊断标准可以看出SIADH与CSWS具有很多相似点也有一些不同点，临床实践中两者鉴别较困难[3]（表1）。诊断性治疗也可以协助诊断。

表1 脑性盐耗综合征（CSWS）与抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）鉴别要点

我们的临床经验是：①CSWS存在有效循环血容量不足和负钠平衡，而SIADH则是水潴留、稀释性低钠血症。所以监测中心静脉压、体重、观察肢体脱水状态是区分CSWS和SIADH的一种有效而简单的方法；②CSWS常见于重度颅脑损伤、颅脑手术、脑出血等各种原因引起的颅内病变患者，SIADH除见于头颅内外病变患者外，还可由肺部病变、各种肿瘤或多种药物引起[4]；③当二者鉴别有困难时，可采用试验性补充生理盐水治疗，CSWS治疗有效，而SIADH治疗后病情加重。

该患者为低渗性低钠血症，尿钠204mmol/L，血渗透压272mOsm/kg H2O，无脱水及尿量增多，尿素氮与尿酸水平、血细胞比容不高，补钠治疗无效而限水治疗有效，故考虑为SIADH。

（三）SIADH的病因及治疗原则

SIADH的病因较多，包括①恶性肿瘤引起抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）的异位分泌；②中枢神经系统疾病，如颅脑外伤、脑肿瘤，国外曾有多发性硬化引起的SIADH的个案报道[5]；③肺部疾病，如感染、结核、肺气肿等；④药物，如垂体后叶素、赖诺普利、胺碘酮、环磷酰胺；⑤急性精神病；⑥手术如二尖瓣分离术及颅脑手术等；⑦不明原因所致SIADH。脑外伤为该患者SIADH的病因。脑外伤所致的SIADH随着时间的推移可缓慢地恢复[6]。一些药物如环磷酰胺、去氨加压素、长春新碱、三环类抗抑郁药和卡马西平，能够增加下丘脑ADH分泌，引起SIADH[7]。

SIADH为血容量正常或高血容量状态，只要限制水分摄入（一般24小时摄水量限制在1000ml以内）通常可以取得满意的治疗效果。当发生急性严重低钠血症伴有神经精神症状时，可用高渗盐水，也可以通过推注呋塞米排除细胞外过多的水分和提高血钠水平[8]，并静滴白蛋白提高胶体渗透压，可取得不错的疗效[9]。该患者为慢性轻度低钠血症，不需要补充高渗盐水。

目前，临床上治疗SIADH的药物主要是血管加压素Ⅱ型受体拮抗剂——托伐普坦，它可与肾脏的血管加压素V2受体特异性结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水的排出。对于临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症患者，包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素异常分泌综合征的患者可取得既安全又良好的升血钠效果。该药起效迅速，平均起效时间2～4小时，排水能力超过呋塞米，耐受性良好，纠正低钠血症快速、有效、持续。

该患者通过限水试验后血钠逐步回升，支持SIADH诊断。每日限水800ml以下，5天后血钠逐步上升至基本正常，但因患者不耐受，为提高患者生活质量，加用托伐普坦7.5mg/d治疗，血钠稳定于140mmol/L左右。可见此类药物对SIADH的治疗效果非常显著，安全性好，患者依从性佳，有利于长期维持治疗。

【专家点评】

该低钠血症的病例有明确的诱因，病程较短，其病因诊断主要是抗利尿激素异常分泌综合征和脑性盐耗综合征的鉴别：通过评估患者的血容量状态，大多情况下可初步鉴别；当遇到鉴别诊断困难时，我们可以分别通过试验性补充生理盐水治疗和限水试验的治疗反应来进一步验证病因。

另外需要注意的是：纠正低钠血症不能太快，否则有导致脑桥或脑桥以外脑组织发生渗透压性脱髓鞘脑病的风险。根据既往报道，多数发生脱髓鞘脑病的案例中血钠升高，速度超过每天12mmol/L；建议控制在每天8～10mmol/L[10，11]。

参考文献

［1］陈灏珠，林果为，王吉耀．实用内科学．第14版．北京：人民卫生出版社，2013：943.
［2］Schwartz WB，Bennett W，Curelop S，et al. A syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med，1957，23（4）：529-542.
［3］Kurokawa Y，Vede T，Isjoguro M，et al. Osmoregenesis of hyponatremia following subaraehnoid hemorrhage due to ruptured ceredral aneurysm. Surg Neurol，1996，46（5）：500-507.
［4］侯博儒，任海军，高俊玮，等．中枢性低钠血症的诊断和治疗（附128例报告）．国际神经病学神经外科学杂志，2009，36（1）：5-8.
［5］Liamis G，Elisaf M. Syndrome of inappropriate antidiuresis associated with multiple sclerosis. J Neurol Sci，2000，172（1）：38-40.
［6］赵刚，李铁林，段传志．脑外伤后抗利尿激素分泌不当综合征12例．实用医学杂志，2001，17（11）：1092-1093.
［7］周园媛，王战建．药源性抗利尿激素分泌紊乱综合征．药品评价，2014，11（11）：8-13.
［8］Frey FJ. Serum concentration of uric acid，a diagnostic ‘must’ in patients with hyponatremia. Ther Umsch，2004，61（9）：583-587.
［9］Cai JN，Wang GL，Yi J. Clinical analysis of the syndrome of inappruperiate antidiuretic hormone secretion after brain injury. Chin J Traumatol，2003，6（3）：179-181.
［10］Laureno R，Karp BI. Myelinolysis after correction of hyponatremia. Ann Intern Med，1997，126（1）：57-62.
［11］乔建勇，付宪文，张海军．中枢性低钠血症18例临床资料分析．中华神经外科杂志，2005，21（3）：159.

来源：《复旦大学附属华山医院垂体疑难病多学科诊治病例精选》
作者：叶红英 王镛斐
页码：262-265
出版：人民卫生出版社