继2012年欧洲心脏病学会（ESC）更新房颤管理指南之后，房颤诊治领域又涌现出大量的重要进展，在此背景下，令人期待已久的2016年欧洲房颤管理指南于8月27号发布，指南全文同时在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）在线发表。最新指南带来了哪些新的变化呢？请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

大量支持AF管理主要部分的新证据的出现促使需要完全改写已有的指南，包括伴发心血管疾病、抗凝药、心率控制和节律控制。欧洲心胸外科协会（EACTS）共同编写，并得到欧洲卒中组织（ESO）的支持，本文的作者强调了2016指南中的一些新情况。

这一新指南反映出越来越需要整合和调整房颤患者的治疗，反映为需要多学科团队的投入，包括心脏病专家、电生理专家、卒中神经专家、房颤护士和心外科医生。整合从疾病筛查到初始治疗，整合的范围从筛选和最初的管理（可能在许多不同的健康护理条件下完成），到需要先进抗凝或节律控制疗法患者中的复杂决策。

房颤的流行病学知识已经大大进步，房颤患者大幅快速增长（超过2%的典型欧洲人群）的巨大影响提示有针对性的ECG筛查房颤的必要性（例如，对于年龄大于65岁或短暂性脑缺血的患者；I B推荐）。这一版指南房颤的分类，阵发性、持续性、长程持续性和永久性房颤没有发生变化，但就当前对于房颤发病机理的研究来看，未来基于机制和治疗特异的不同的分类方法将会替代现有的标准，从而让房颤患者的心血管用药变得个体化。

AF诊断仍需要常规ECG记录（I B），并联合临床评估，工作组现在推荐所有AF患者使用经胸超声心动图来指导治疗（I C），评估伴发的心血管疾病（例如高血压，心脏瓣膜病和心衰），也能指导抗凝药物的使用、心率控制药的选择和节律控制疗法。这个指南还反映了心衰合并AF较为常见。

口服抗凝药仍是AF患者一个主要的治疗组成，除了卒中风险最低的患者外，大多数人仍能从抗凝药获得一个净临床获益（I A）。在具有一个单一风险因素的患者（CHA2DS2-VASc评分女性为2，男性为1）中，抗凝药的问题未得到数据的很好支持，但许多患者可能受益，是否给予抗凝药应考虑到个体特征和患者偏好（IIa B）。重要的是，卒中预防应该被考虑与目前心脏节律无关，对于节律控制成功的患者，仍应根据个体卒中风险因素给予抗凝药物（I B）。

同华法林相比，非维生素K口服抗凝药（NOACs）与颅内出血事件减半相关，然而预防卒中同样有效（甚至效果更好）。因此，目前被推荐NOACs为符合条件患者的一线抗凝药（I A）。对于不适合NOAC疗法的患者，例如那些中度-重度二尖瓣狭窄、机械心脏瓣膜和严重慢性肾病，应该使用维生素K拮抗剂治疗，并保证在治疗范围内时间维持较长（I B）。阿司匹林和其他抗血小板药对卒中预防没有作用（III A）。抗凝药和抗血小板药联用会增加出血风险，因此仅适用于经过选择的患者在短时期内使用，例如，在急性冠脉综合征或支架植入患者中，权衡出血、卒中和心肌缺血的风险后使用（IIa B/C）。

抗凝药的提前终止是AF患者管理中的一个关注重点。为减少抗凝药的出血风险，指南提供了一系列可改善出血风险的因素，当考虑抗凝药时临床医生应该说明。重要的是，如果出血和卒中风险因素部分重叠，存在高出血风险的患者也可能从抗凝药中获益（IIa B）。研究者还纳入在缺血性卒中后3～12日（IIa C），颅内出血后4～8周（IIb B）开始和/或继续抗凝药的推荐。永久性停用抗凝药应该基于多学科小组的决定。

最近一些研究已证实，目前心率控制治疗处在一种平衡状态，例如，在心衰且射血分数下降的AF患者中β-受体阻断剂缺乏死亡获益，而在射血分数正常的患者中地尔硫卓和维拉帕米改善症状优于β-受体阻断剂。地高辛尚未在AF患者试验中进行研究，但在窦性心律患者中对死亡具有一个中性作用，并能稍微减少住院率。因此，心率控制药物很大程度上会受到射血分数的影响（当＜40%时β-受体阻断剂和地高辛是首选），初始心率达到＜110次/min（IIa B），并且当需要控制症状和心率时考虑使用联合疗法（IIa C）。

节律控制疗法仍然是一种旨在改善AF相关症状的治疗。抗心律失常药物，结合心脏复律被推荐作为治疗选择（I A/I B）。抗心律失常药物的选择是根据安全性的考虑，并且新指南强调使用ECGs检测存在并发症风险的患者。导管消融术是目前AF管理的主流方法，并且支持它的数据在数量和质量上都得到扩大。导管消融术是抗心律失常药物治疗后AF症状复发患者节律控制的选择（I A阵发性；IIa C永久性），并且成为症状阵发性AF患者的一线抗心律失常的替代药物（IIa B）。许多随机试验强调经历AF消融术的患者完全隔离肺静脉的重要性，采用射频或冷冻消融（IIa B）。对于需要更密集节律控制治疗的患者，联合抗心律失常药和导管消融术的混合疗法似乎是一个合理选择。

最后，新指南通过教育患者，采取自我管理和分享医疗模型决策，制订了一个共同方法整合AF的管理（I C和IIa C）。作者建议创建当地‘AF心脏小组’讨论和进行困难决策，尤其是有关卒中预防和节律控制疗法的，以提供最佳、多学科建议，并改善AF结局。这包括抗心律失常药物、重复消融、胸腔镜治疗和AF手术。其创建得到CATCH-ME联盟的支持（EU Horizon 2020 Grant 633196）。

ESC为AF患者及其医疗护理专家提供了新智能手机应用程序，以获取AF治疗的整合方法。目的是鼓励患者参与管理，改善患者和医生的沟通，并结合新ESC指南提供一个整合的管理工具。应用程序在iOS和Android设备上均可以下载，此外还有印发的袖珍指南和继续专业发展的工具。

AF管理的进展在不断地加速，我们看见所有医疗保健形式在越来越多AF患者中普及。2016AF患者的ESC指南将为临床医生有效治疗AF患者和预防不良结局提供最新的整套方法

多学科讨论纪实：

1、在具体的治疗建议方面，新指南也有相应的调整。抗凝治疗方面，指南仍然推荐应用CHA2DS2-VASc评分作为卒中评估工具。指南指出，对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性和≥3分的女性，推荐口服抗凝药（OAC）（I，A）；对于CHA2DS2-VASc评分为1分、2分的患者，可考虑应用OAC（IIa，B）。

2、值得一提的是，本次共有19项来自中国大陆的研究证据被指南引用，而2012年指南更新中并没有引用中国大陆的相关研究。这些变化代表着我国房颤的临床和研究水平达到了新的高度，正在逐渐被国际同行认可。

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（选题审校：何娜 编辑：贾朝娟）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：）

原文链接：Eur Heart J. 2016 Oct 18; 37(38):2851-2852.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/37/38/2851