静脉血栓栓塞（VTE）常常使得癌症临床过程复杂化。其风险因化疗进一步增加，但癌症化疗患者血栓一级预防的安全性与疗效之间的利弊权衡不确定。本文是对2012年2月发表的一项评价进行的第二次更新。相关报告发表在2016年12月《Cochrane Database Syst Rev》。

目的：评价正在化疗的门诊癌症患者VTE一级预防对比安慰剂或无预防的有效性和安全性。

检索方法：Cochrane血管信息专家检索了Vascular Group Specialised Register（2016年6月）。此外，信息专家还检索了Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL，2016年，第5期）。检索了Clinical trials registries截至2016年6月的数据。

筛选标准：比较口服/肠外抗凝/机械干预vs安慰剂/无预防措施，或比较两种不同抗凝药的随机对照试验。

数据收集和分析：研究者筛选方法学质量、受试者特征、干预和结局，包括症状性VTE和大出血，分别作为一级有效性和安全性结局指标。

主要结果：就这项更新研究中的26项试验和共计12352例受试者而言，研究者在这项更新研究中，纳入5项额外的随机对照试验（2491例受试者），均评价了药物干预并主要在局部晚期或转移癌症患者中进行。不同结局和对比的证据质量从高到非常低。主要局限性因素为不精确性和风险偏倚。一项由3212例受试者参与的大型试验显示，与安慰剂相比，超低分子肝素（uLMWH）semuloparin可将症状性VTE的发生率降低64%[风险比（RR）0.36，95% 置信区间0.22～0.60]，且重大出血事件的发生率无显著性差异（RR 1.05，95% CI 0.55～2.00）。与无血栓预防措施相比，LMWH可显著降低症状性VTE的发生率（RR 0.54，95% CI 0.38～0.75；无异质性，Tau2 = 0.00%），主要出血事件风险的发生率为44%，无统计学显著性（RR 1.44，95% CI 0.98～2.11）。多发性骨髓瘤受试者中，与维生素K拮抗剂华法林相比，LMWH与症状性VTE发生率的显著降低相关（RR 0.33，95% CI 0.14～0.83），但LMWH与阿司匹林相比无显著差异（RR 0.51，95% CI 0.22～1.17）。没有观察到使用LMWH或华法林，以及使用阿司匹林低于1%的患者中出现主要出血事件。仅一篇研究评价普通肝素与无血栓预防措施的比较，没有VTE和主要出血事件发生率相关结局指标的报道。与安慰剂相比，华法林没有显著降低症状性VTE的发生率（RR 0.15，95% CI 0.02～1.20）。仅一篇纳入儿童患者的研究评价了抗凝血酶，其与无抗凝血酶相比，对VTE和主要出血事件的发生率无显著性差异。一项研究评价直接口服Xa因子抑制剂阿哌沙班的II期剂量发现研究显示，与安慰剂相比，主要出血事件发生率（2.1% vs 3.4%）和症状性VTE发生率（1.1% vs 13.8%）显著降低。

结论：在这项第二次更新中，研究者证实使用LMWH进行血栓一级预防可显著降低正在化疗的门诊癌症患者的症状性VTE发生率。此外，没有投放市场的uLMWH semuloparin可显著降低症状性VTE发生率。尽管没有达到统计学意义，LMWH相关大出血的风险提示警告并授权更多的研究来考察LMWH的风险获益比率。尽管这项评价的结果振奋人心，但仍要充分声明，在解决安全性问题之前，不能给门诊癌症患者常规预防进行推荐。研究者建议尚需更多的研究用于考察高风险VTE相关特定类型。

英文链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27906452

（选题审校：梁舒瑶 编辑：吴星）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：

FDA 禁止使用semuloparin预防化疗静脉栓塞。FDA 肿瘤药物咨询委员会投票中绝大多数反对使用semuloparin钠注射液（sanofi-aventis）来预防部分癌症化疗患者的静脉血栓栓塞（VTE）。具体来说，投票是关于使用semuloparin预防局部晚期或转移性胰腺癌或肺癌患者、局部晚期或转移性实体肿瘤患者、静脉血栓栓塞危险分数至少是 3 的患者的静脉血栓栓塞。

Semuloparin是一种半合成超低分子量的肝素。据 FDA 记录，还没有低分子肝素或其他抗凝血剂被批准应用于接受化疗的癌症患者。委员会被要求表决一个问题：关于评估建议批准semuloparin应用在任何癌症患者群体或亚群体的血栓预防，是否有足够明确的益处与风险证据？委员会 14 人投了反对票，1 票赞成，1 票弃权。

Semuloparin原来的建议指示是针对“预防接受局部晚期或转移性实体肿瘤化疗患者的静脉血栓栓塞”。在 FDA 的要求下，修订来针对更特定的患者群体。

委员会成员医学博士 Deborah K. Armstrong——马里兰州巴尔的摩悉尼金梅尔霍普金斯大学综合癌症中心的肿瘤学副教授，在听证会期间发表意见，semuloparin的数据不支持其在新环境抗凝治疗中的应用，尤其是在“缺乏生存好处”上。）