已广泛接受的血压目标受到诸多研究的挑战。心血管事件风险在低的收缩压（SBP）下仍然较高。2017年6月，发表在《Lancet》的一项研究分析了治疗达到平均血压、随机分配前基线血压或随时间变化的血压与心血管死亡、心肌梗塞、卒中和因心衰住院组成的复合结局、复合结局中的每种结局和全因死亡的相关性。

背景：已有研究经挑战已广泛接受的血压目标的合理性。研究者假设不同低血压水平与某些结局获益相关，但对其他结局有危害。

方法：在本分析中，研究者评估了先前报道的来自调查雷米普利、替米沙坦及其联用的ONTARGET和TRANSCEND研究（中位随访期56个月）中年龄为55岁或以上有心血管疾病史的高风险患者（其中70%患有高血压）的结局数据。随机化和干预的详细描述已被报道。研究者分析了治疗达到平均血压、随机分配前基线血压或随时间变化的血压（最后事件前的治疗值）与心血管死亡、心肌梗塞、卒中和因心衰住院组成的复合结局、复合结局中的每种结局和全因死亡的相关性。采用Cox回归分析、ANOVA和χ2法完成分析。这些试验已注册在ClinicalTrials.gov，注册号NCT00153101。

结果：ONTARGET于2001年12月1日和2008年7月31日期间进行招募。TRANSCEND开展于2001年11月1日至2004年5月30日。从40个国家733个中心招募30937名患者，中位随访期是56个月。在ONTARGET中，25127名已知对血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）耐受的患者在导入期后被随机分配至口服雷米普利10 mg/日组（n=8407）、替米沙坦80 mg/日组（n=8386）或联合组（n=8334）。在TRANSCEND中，5810名对ACE抑制剂不耐受的患者被随机分配至口服雷米沙坦80 mg/日组（n=2903）或安慰剂（n=2907）。同120 mm Hg～140 mm Hg相比，基线收缩压（SBP）为140 mm Hg或以上与较高的所有结局发生率相关。相比较，同所有舒张压（DBP）为70 mm Hg或以上相比，基线舒张压（DBP）低于70 mm Hg与大多数结局的最大风险相关。在4052名SBP低于120 mm Hg的患者中，复合心血管结局（校正危险比[HR] 1.14，95%CI 1.03～1.26）、心血管死亡（1.29，1.12～1.49）和所有死亡（1.28，1.15-1.42）的风险同治疗期间SBP为120～140 mm Hg患者相比有所增加（所有结局的HR 1，n=16099）。未观察到对心肌梗塞、卒中或因心衰住院有害处或获益。达到平均SBP值同基线或随时间变化的SBP能更准确预测结局，平均SBP约为130 mm Hg时风险最低，110～120 mm Hg时复合结局、心血管死亡和除卒中外的全因死亡风险有所增加。同DBP为70～80 mm Hg（14305）相比，治疗期间平均DBP低于70 mm Hg（n=5352）与较大的复合主要结局（HR 1.31，95% CI 1.20～1.42）、心肌梗塞（1.55，1.33～1.80）、因心衰住院（1.59，1.36～1.86）和全因死亡（1.16，1.06～1.28）风险相关。治疗前和治疗时平均DBP约为75 mm Hg与最低风险相关。

阐释：治疗期间达到平均SBP低于120 mm Hg与除心肌梗塞和卒中外的心血管结局风险增加相关。在DBP低于70 mm Hg中观察到同样的模式，同时会增加心肌梗塞和因心衰住院的风险。治疗达到非常低的血压与许多心血管疾病事件风险的增加相关。这些数据表明，最低血压可能不一定是高风险患者的最佳目标，尽管可能无法排除某些反射因果关系的作用。

基金：BoehringerIngelheim。

多学科讨论纪实：

1、美国和欧洲指南推荐大多数患者SBP目标小于140mm Hg，然而关于强化降低SBP是否与心血管事件降低更多，已有证据相互矛盾。该研究结果表明，SBP小于110 mm Hg与心血管死亡和心肌梗死风险增加相关，SBP在130 mm Hg左右风险最低。

2、治疗期间的平均SBP基线SBP或者结局事件前的最后一个值可更好的预测结局。

3、DBP达到90 mm Hg或更低与所有结局呈负相关。

4、这些数据表明，达到的血压值对不同的结局有不同的获益，并且可能因高血压患者基线风险的不同而有所不同。

4、不同于卒中，SBP小于120 mm Hg和DBP小于70mm Hg心血管疾病事件的风险增加。依据该项研究的分析，高风险的患者SBP 低于130mm Hg但不低于120 mm Hg应该是最安全的，并导致结局改善。

（选题审校：何娜 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：a，高危人群 vs 低危人群的不同；b，JNC8中对高危人群的目标血压值为135/75 mmHg。）
 

原文链接：Lancet. 2017 Jun 3;389(10085):2226-2237. d
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28390695

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