临床指南几乎已经成为临床医生行动的最高纲领，但仍不断有研究来挑战其权威性。高血压诊疗指南近日就陷入这样的尴尬处境。

最新的指南仍认为，对于需要联合治疗以达到血压控制的患者，肾素-血管紧张素系统阻滞剂+利尿剂或者钙通道阻滞剂，两种方案皆可行。但最新的一项大规模观察性研究结果“打脸”这一结论。研究结果于2018年1月发表在《J Am Heart Assoc》。

ACCOMPLISH（通过联合治疗使收缩期高血压存活患者避免心血管事件）试验证实，氨氯地平而非氢氯噻嗪与贝那普利联用可大幅降低高风险高血压患者的心血管风险。既往几乎没有研究评估初始抗高血压治疗方案是否影响高风险高血压患者的心血管结局，该项研究对这一问题进行了调查。

在事后观察性研究中，研究人员根据首要复合结局（心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中、心绞痛住院、心源性猝死后复苏、冠状动脉血运重建）考察了试验入组前使用的药物方案的特征。

研究结果发现，对于主要亚组（4475例），之前服用任何肾素-血管紧张素系统阻滞剂+利尿剂或钙通道阻滞剂单独使用或作为抗高血压方案一部分的患者，随机分配到包含氨氯地平的联合治疗vs包含氢氯噻嗪的联合治疗的患者中，发生首要复合事件的患者分别为9.4% vs 12.3%，差异有显著的统计学意义。

对于未纳入到主要亚组且之前接受任何抗高血压方案的患者（6975例），也从随机分配到氨氯地平联合贝那普利中获益（调整HR，0.84；95% CI，0.72~0.98；P=0.024）。

大多数其他亚组都表现出相似的结局，包括之前服用降脂药的患者或根据之前血压控制状态分层的患者。

依据上述数据，作者认为当与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联用时，不论之前药物使用情况如何，氨氯地平比氢氯噻嗪更具降低心血管风险的优势。这些结果进一步支持高风险高血压患者初始治疗使用该组合方案的证据。

这项ACCOMPLISH试验后的观察性分析主要发现为，先前接受联合抗高血压方案的患者与使用任一治疗（即肾素-血管紧张素系统阻滞剂+利尿剂或钙通道阻滞剂）的患者从贝那普利+氨氯地平获得的心血管益处相似。

在主要亚组（26%）、所有其他参与者（15%）和整体试验队列（20%）中，复合终点的风险降低相似。这表明不仅肾素-血管紧张素系统阻滞剂+利尿剂转用贝那普利+氨氯地平联合治疗的患者改善了心血管保护，而且对于已经使用后一方案的患者若继续使用也能获益。分配至贝那普利+氨氯地平的亚组无一受到损害（所有HRs＜1.0），包括那些先前使用除主要亚组外任何抗高血压治疗方案或服用降胆固醇药物以及收缩压控制已达到目标的患者。

俗话说，尽信书不如无书，这句话同样适用于临床指南。临床指南虽然是医疗界精英人士智慧的结晶，但也不用完全迷信权威。

（选题审校：何娜 编辑：石岩）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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