新的血脂异常管理指南推荐个体化预防措施，以降低心血管事件发生率，并关注两个受益群体：首先是进行二级预防的患者，如糖尿病患者、合并一种或多种心血管危险因素（血脂异常、高血压或吸烟）的患者、或慢性肾病患者；其次是10年心血管风险评估的个体。这些指南降低了10年心血管风险评估阈值，以降低心血管事件的发生率。

对于一级预防，欧洲指南推荐，10年发生致死性心血管风险≥5%、低风险（＜5%）但低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平在2.6～4 mmol / L的个体，应开始治疗。美国指南则建议，40～75岁的个体如10年风险评分≥7.5%，要进行治疗。英国国家健康与临床卓越研究所则建议，10%风险人群均应进行他汀一级预防。这些推荐基于既往的荟萃分析和最新的临床研究结果，这些结果表明他汀在高和中度心血管风险人群中疗效相似。

但由于以下原因，指南最新推荐的这些阈值备受争议：首先，符合终生他汀治疗的人群将大幅增加。其次，关注的是相对而非绝对风险的降低。最后，指南所依据临床试验的随机化未考虑基线的心血管风险。

因经常要排除特定群体（他汀不耐受或依从性不佳、糖尿病、女性、年轻人），临床试验的参与者可能无法代表普通人群。2018年10月，发表在《Clin Pharmacol Ther》的一项基于人群的队列研究，再次分析了他汀在不同冠心病风险水平的普通人群中的有效性。

将既往无心血管疾病的人群（35~74岁）纳入到研究中，并根据10年冠心病风险（＜5%、5～7.4%、7.5%～9.9%和10%～19.9%）进行分层。根据药物持有率对新使用者进行分类。主要结局指标为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）（心梗和缺血性卒中）。

在依从良好的患者中（药物持有率≥70%），他汀治疗可降低各冠状动脉风险范围人群的ASCVD风险（16%～30%）。

风险＜5%和5～7.4%，5年需治数（NNT）分别为470和204；风险为7.5%～9.9%和10%～19.9%，则分别为75和62。

因此，作者认为，在10年冠心病风险较高（10%~19.9%）患者中，仍应优先考虑他汀治疗。多数中等风险患者可从他汀治疗中获益，但是鉴于需治数较高，治疗决策应该关注净获益、安全性和患者偏好。

当前，心脑血管疾病预防战线正不断前移，从二级预防前移至一级预防。目前，他汀类药物在心脑血管疾病一级/初级预防中的证据也在日益增加，地位在不断提升，但临床医生使用他汀时也要考虑药物副作用、费用、患者偏好等，客观且灵活应用。

英文链接：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29194590

（选题审校：苏珊 编辑：常路）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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