60岁男性，“寻常型银屑病”病史40余年，长期自行口服MTX、氮芥、活血解毒丸（含砷），用量不规律。口腔出现肿物伴破溃，行病理检查示鳞状细胞癌，进行放化疗。2年前手部起皮疹伴破溃、疼痛。手部皮损诊断为何？

病历摘要

患者，男，60岁，退休医生。

主诉：手部起皮疹伴破溃、疼痛2年。

现病史：患者2年前左手小鱼际处出现隆起性肿物，伴破溃。患者自行使用盐水等反复刺激后继发感染，感染痊愈后肿物增生明显，伴破溃、渗出、出血。患者未予正规治疗。

既往史、家族史：“寻常型银屑病”病史40余年，患者长期自行口服MTX、氮芥、活血解毒丸（含砷），用量不规律。2007年患者口腔出现肿物伴破溃，行病理检查示鳞状细胞癌，患者2008年4月于我院进行放化疗。

体格检查

一般情况：消瘦，声音嘶哑，心肺及腹部检查无特殊。

专科情况：左手小鱼际处可见一约1.5cm×1.5cm×1.0cm大小的肿物，表面呈菜花状，组织松脆破溃，易出血，伴渗液（图1～图2）。

图1 治疗前左手小鱼际处肿物

图2 治疗后瘢痕

辅助检查

组织病理：表皮角化过度及角化不全，棘层增厚，细胞排列紊乱，呈中度异型性（图3～图4）。

图3 表皮角化过度及角化不全，棘层增厚，细胞排列紊乱，呈中度异型性

图4 表皮细胞排列紊乱，呈中度异型性

讨论内容

本患者“寻常型银屑病”病史40余年，长期自行间断应用含砷的药物，2007年口腔出现鳞状细胞癌，皮损表现为左手小鱼际处类圆形肿物，呈菜花状，组织松脆破溃，易出血，伴渗液，病理可见棘层增厚，细胞排列紊乱，呈中度异型性，据以上临床特点，本患者手部皮损诊断为“砷角化病”。本病需与以下疾病鉴别：

1.湿疹

是多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应，皮疹多样性，慢性期则局限而有浸润和肥厚，瘙痒剧烈，易复发。发生于掌跖部位者多粗糙，有小丘疱疹、疱疹及浸润肥厚，冬季常发生皲裂。

2.掌跖角化病

是以手掌和足跖角化过程为特点的一组慢性疾病，大多为先天性，表现为角质增厚，表面光滑，色黄，或呈疣状增厚。

最终诊断：砷角化病。

治疗经过

经ALA光动力治疗2次后皮疹基本消退，临床痊愈。

讨论

砷为非金属元素，机体吸收后排泄困难，极易造成积蓄中毒，对人体危害性较大。砷角化病是慢性砷中毒的常见表现之一，是过量砷在体内蓄积中毒所致的角化性色素性慢性皮肤病，角化性损害可发生癌变，停药后会导致初发疾病病情加重。

砷剂通常是通过饮用高砷水、职业性接触和燃高砷煤污染等途径经呼吸道、皮肤、消化道吸收进入人体，引起慢性砷中毒。职业因素常见的有冶炼、杀虫剂、燃料、制革、玻璃制造、半导体制造等；中医在应用含砷、汞的物质如信石、雄黄、砒霜等治疗银屑病、梅毒、白血病等时亦可导致此病，用量必须慎重。

砷进入人体后与含巯基较多的表皮角蛋白结合，沉积于角质层形成角化，同时砷剂可抑制巯基的活性而使酪氨酸酶的活性增加产生较多黑色素，形成色素沉着。

本病的皮肤表现主要有以下几种：①角化性损害：多见于手足部，尤其是掌跖，也可累及躯干；皮疹可呈点状角化、鸡眼状角化、疣状角化、皮角样等；②红斑伴鳞屑或色素性斑片；③色素异常；④皮肤恶性肿瘤。肿瘤的发生率4%～8%，常见的为Bowen病和鳞状细胞癌，也可是基底细胞癌、Merkel细胞癌、隆凸性皮肤纤维肉瘤、肺癌、肾癌、膀胱癌、肝癌、鼻部恶性肿瘤等。

传统治疗方法主要是二巯基丙磺酸钠肌注或青霉胺口服等，但疗效欠佳；我们应用艾拉光动力治疗后皮疹消失，不失为本病的一种先进的良好的治疗方法，但仍需更多病例进一步验证总结。

（王美芳　赵俊英　王增芳　整理）

参考文献

1. Fumal I，Pierard- Franchimont C，Pierard GE. Arsenical keratoses and carcinomas. Rev Med Liege，2005，60（4）：217-221.

2. 李振鲁，李建国. 医源性慢性砷中毒2例. 临床皮肤科杂志，2006，35（1）：34-35.

3. Centeno JA，Martinez L，Ladich ER，et al. Arsenic-Induced Lesions. Washington DC：Armed Forces Institute of Pathology，2000：46.

4. Hopenhayn-rich C，Biggs ML，Smith AH. Lung and kidney cancer mortality associated with arsenic in drinking water in Cordoba，Argentina. Int J Epidermol，1998，27（4）：561-569.

来源：《首都医科大学附属北京友谊医院皮肤科暨北京市皮肤病 专家会诊中心病例讨论精选》
作者：赵俊英 王增芳
参编：殷致宇 王毓新 蔡有龄 崔炳南 崔羽立
页码：40-42
出版：人民卫生出版社