32岁男性，感冒后，出现发热，同时伴咳嗽、咳痰。自服螺旋霉素及感冒药对症治疗，咳嗽、咳痰症状明显好转，但发热不退，体温最高41℃，给予退热药物后体温可降至36.7℃，2～3小时后体温再次上升，就诊于当地医院，给予抗生素治疗后(具体用药及用量不详)，症状未见明显好转，且觉乏力，血常规提示伴有贫血。入院前2天出现呼吸困难，平卧加重。血培养及骨髓培养无细菌生长，遂以“肺部感染”入笔者医院，入院后背部出现多个环形紫色红斑。该患者怎么了？如何治疗？

患者男性，32岁，于2013年2月5日入院。

一、主诉

发热2周伴呼吸困难2天。

二、病史询问

(一)初步诊断思路及问诊目的

患者为年轻男性，以发热为首发主要症状，后出现呼吸困难，故考虑将感染性疾病放在首位，尤其呼吸系统感染。因此，问诊目的主要围绕感染性疾病导致发热的诱因(原因)、发病时主要症状及特点、伴随症状，是否曾抗感染治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合感染性疾病的依据。

(二)问诊主要内容及目的

1.发病前是否有受凉、感冒或醉酒史?
下呼吸道感染或肺炎患者常有一定的诱发因素;醉酒后的误吸可导致吸入性肺炎。

2.刚发病时是否测了体温?体温最高多少度?具体热型?是否用了治疗感冒的药物?明确发病时是未发烧还是温度不高未引起注意，抑或体温受到了解热镇痛药物的影响。

3.入院前是否应用了抗生素?什么药?效果如何?
通过了解院外抗感染治疗的情况来考虑感染性疾病的可能性，并进一步分析药物的疗效与进一步诊断的关系，选择是否合理等问题。

4.既往有何种疾病，是否有呼吸系统疾病症状?
某些慢性呼吸系统疾病发病，可能是在隐袭性发病过程中急性加重，如肺结核。还要询问呼吸困难发作诱因，是否平卧加重或夜间因呼吸困难憋醒等的表现，以鉴别心源性呼吸困难。

5.何种职业?
诸多呼吸系统疾病与职业相关，既有急性或亚急性发病者(如外源性过敏性肺泡炎)，亦可表现为隐袭起病(矽肺等)。

(三)问诊结果及临床分析

患者为农民，主要从事农业相关的体力劳动。既往身体健康，无呼吸系统疾病。约两周前感冒后，出现发热，同时伴咳嗽、咳痰，当时无呼吸困难，未介意。自服螺旋霉素及感冒药对症治疗，咳嗽、咳痰症状明显好转，但发热不退，体温最高41℃，给予退热药物后体温可降至36.7℃，2～3小时后体温再次上升，就诊于当地医院，给予抗生素治疗后(具体用药及用量不详)，症状未见明显好转，且觉乏力，血常规提示伴有贫血。近2天出现呼吸困难，平卧加重。血培养及骨髓培养无细菌生长，遂以“肺部感染”入我科。

【临床分析】
通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，本次发病前曾感冒过，病初以发热为主要表现，同时伴咳嗽、咳痰，无呼吸困难，未介意。自服螺旋霉素及抗感冒药，咳嗽、咳痰症状明显好转，但发热不退，体温最高41℃，给予退热药物后体温可降至36.7℃，2～3小时后体温再次上升，符合感染性疾病“肺炎”的特点，应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。呼吸困难主要除考虑是肺炎的伴随症状外，不能排除心源性。

评价:患者“病初以发热为主要表现，无明显咳嗽、咳痰”，而后“发热不退，体温最高41℃，给予退热药物后体温可降至36.7℃，2～3小时后体温再次上升”。本来这个病例除了发热2周，同时伴有呼吸困难和之前用药这些与诊断相关的重要信息外，对“发热”的伴随症状如皮疹，应该在问诊时“刨根问底”，但却被病史采集者忽视了，对诊断思路具有重要导向作用的信息未能在初次病史采集时获取到，从而导致了临床思维的偏离。

三、体格检查

(一)重点检查内容和目的

考虑患者呼吸系统感染的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是啰音。同时，为除外心源性呼吸困难，对心脏大小，是否有心脏杂音和奔马律及啰音是否分布在双肺底等亦应格外注意。

(二)体格检查结果及临床分析

体温38.5℃，呼吸28次/分，脉搏112次/分，血压90/70mmHg。神志清楚，呼吸急促，急性病容。口唇发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音。双肺听诊未闻及干湿啰音。心界不大，心音纯，律齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。

【临床分析】
体格检查结果不符合呼吸道感染，与问诊后初步考虑呼吸系统感染的思路不相吻合。体温38.5℃，呼吸困难，平卧加重，但是心脏查体未见异常，又不支持心源性疾病，需要行心电图及心脏超声检查明确是否为心源性疾病。此外，还需要进一步实验室和影像学检查明确病变部位、病原学，并判断病情，并为治疗方案提供依据。

评价:病史中患者有“呼吸困难”，而此时的体检“听诊未闻及干湿啰音”，这一症状与体征不符的信息都未能引起足够的重视，是因为前面病史采集时漏掉了重要信息，从而不能将其正确地联系在一起。
四、实验室和影像学检查

(一)初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、血沉:进一步证实感染性疾病。
2.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体、结核菌素试验、TB-SPOT试验、布氏杆菌凝集试验、G试验、GM试验检查:明确病原。
3.痰菌涂片、痰菌培养、血培养、骨髓培养:明确病原。
4.动脉血气分析:评价病情。
5.胸部影像学:协助明确诊断并了解病变部位和范围。
6.检测肝功、肾功、离子、血糖、心肌酶。
心脏超声及肝、胆、胰、脾、肾超声进一步明确是否合并其他脏器的感染及损害。

(二)检查结果及临床分析

【检查结果】
1.血常规(2013年2月4日):白细胞计数2.7×10⁹/L，中性粒细胞百分比12.0%，淋巴细胞百分比17.3%，单核细胞百分比70.0%，中性粒细胞计数0.30×10⁹/L，红细胞计数2.47×10¹²/L，血红蛋白含量84g/L，血小板计数178.0×10⁹/L。
2.骨髓穿刺结果提示(2013年2月7日):①粒细胞系:增生活跃，原始细胞占3.5%，形态:大部分细胞胞浆中颗粒粗大或有空泡，可见巨分叶核及双核粒细胞、部分细胞缺颗粒;②红细胞系:增生减低，形态:以中晚幼红为主，成熟红细胞大小不一;③淋巴细胞无明显增减;④全片找到巨核细胞254个，可见单圆核、多圆核、淋巴样巨核细胞，血小板散在小堆;⑤血片见白细胞总数减低，粒细胞核左移，胞体大小不一，成熟红细胞大小不一，血小板散在、小堆。
3.C-反应蛋白、血沉:正常范围。
4.痰菌涂片、痰菌培养、血培养、骨髓培养:阴性。
5.动脉血气分析(吸氧后):pH 7.44，PaO₂ 80mmHg，PaCO₂ 33mmHg。
6.胸部影像学:

当地医院胸部CT:
2013年1月25日示:右肺下叶小结节影。
2013年2月2日示:两肺纹理增强，两肺见多发片状及大片状密度增高影，右肺明显，气管及主支气管通畅，纵隔未见肿大淋巴结，两侧胸腔未见明显积液，双侧胸膜走形不规整。

我院胸部CT检查示(2013年2月7日)(图1 A肺窗，B纵隔窗):两肺见多发片状及大片状密度增高影，右肺明显，气管及主支气管通畅，纵隔未见肿大淋巴结，两侧胸腔可见少量积液，双侧胸膜走形不规整。

图1

【临床分析】
重要的特点:①发热，骨髓抑制，粒细胞减少，单核细胞百分比明显增高，红系下降;②胸部影像学示两肺见多发片状及大片状密度增高影，右肺为著;③动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压不高，符合Ⅰ型呼吸衰竭。结合患者的病史和体格检查结果，当时考虑感染性疾病——社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)，但目前病原学尚不明确。患者发病以来曾自用过螺旋霉素、阿奇霉素、头孢菌素等药，考虑可能因未能覆盖病原体，故未能奏效。

动脉血氧分压降低和累及双肺多叶浸润影明显相关，说明炎症已影响到气体交换，因此患者自觉呼吸困难，同时需要进一步明确是否合并心力衰竭。进一步的处理应是立即选择合适的抗感染药物进行治疗，控制感染和间接证明感染的病原体。

贫血和粒细胞减少，单核细胞百分比明显增高，从骨髓片来看，不除外慢性粒单核细胞白血病(CMML)，可能原因考虑为以下几种:1.溶血性贫血，但尿无改变，进行Coombs试验鉴别其可能性; 2.潜在性失血;3.粒细胞绝对下降，不排除病毒感染导致的重症肺炎，给予抗病毒治疗;4.发热且粒细胞减少，侵袭性真菌感染;5.多发性骨髓瘤:骨关节肌肉疼，需检测蛋白电泳和M蛋白排除。血培养和骨髓培养均阴性，无肺部基础疾病改变，无下肢水肿，呼吸衰竭，中毒性心肌炎，心肌酶未见异常。支原体及衣原体抗体均阴性，痰液培养未见细菌生长，军团菌尿抗原阴性。治疗上以抗感染及对症治疗为主，给予多巴胺升压，静脉给予血浆及白蛋白，必要时强心利尿，同时给予营养心肌的药物。但是我们能否将血液科疾病与呼吸科疾病用一元论解释?

五、治疗方案及理由

【方案】
(2013年2月5日)莫西沙星0.4g，每日1次，静脉滴注;患者有感染性休克，血压偏低，同时给予多巴胺180mg，泵注升压;患者白蛋白减少，静脉给予血浆及白蛋白;心功能不全，必要时强心利尿，同时给予营养心肌的药物。

【理由】

CAP最主要的病原体包括肺炎链球菌，葡萄球菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体以及军团菌等，后三者为非典型病原体。本患者为年轻人，既往无肺部疾病，因此肠杆菌科和葡萄糖非发酵菌(绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌等)感染的可能性不大。莫西沙星属“呼吸喹诺酮”，对CAP的主要病原体均有效，包括非典型病原体。该药在肺部的血药浓度很高，是CAP的经验性治疗首选药物。该患者肺部炎症进展快，抗细菌、真菌治疗效果不好，不能除外病毒、不典型病原体感染继发细菌感染的可能，治疗上使用莫西沙星可同时兼顾G+和G－、厌氧菌、非典型病原体，因此选用莫西沙星比较合适。该患者曾用过大量抗生素均未见明显疗效，也不能排除以上药物难以覆盖的其他少见病原菌的感染，如布氏杆菌、毛曲霉菌、新型隐球菌以及病毒感染的可能，需要进一步进行相关检查。

六、治疗效果及临床分析

(一)治疗效果

莫西沙星应用3天，体温仍反复升高，血压降至70/36mmHg，呼吸频率大于30次/分，符合感染性休克及重症肺炎。给予加用泼尼松每日80mg治疗，以改善患者频繁体温升高症状及减轻感染性休克。

莫西沙星与激素联合治疗5天后患者体温降至正常，但呼吸困难无明显改善，并出现血压下降，需要用多巴胺维持。

除此之外又出现了心前区压榨性疼痛，此间实验检查结果:①心肌损伤标志物(2013年2日11 日):肌钙蛋白0.36ng/ml。心肌酶学:肌酸激酶54U/L，肌酸激酶同工酶37.6U/L，乳酸脱氢酶460U/L，α-羟丁酸脱氢酶290U/L。B型钠尿肽(BNP)1119.0pg/ml。②血常规:白细胞计数3.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比14.3%，淋巴细胞百分比9.6%，单核细胞百分比75.3%，中性粒细胞计数0.40×10⁹/L，淋巴细胞计数0.3×10⁹/L，单核细胞计数2.3×10⁹/L，红细胞计数2.65×10¹²/L，血红蛋白含量90g/L，血小板计数116.0×10⁹/L。③心脏超声示(2013年2月6日):左室略增大，左室收缩功能下降，左室射血分数37%。白细胞数低，需要隔日用粒细胞集落刺激因子维持治疗。

痰菌培养:未生长细菌。复查胸部CT(2013年2月16日)示:两肺纹理增多，两肺见多发斑片状及大片状密度增高影，右肺明显，部分呈实变影，右肺门略增大，气管及主支气管通畅，纵隔未见肿大淋巴结。两侧胸腔可见弧形液体积液。两侧胸膜欠规整(见图2 A肺窗，B纵隔窗)。复查胸部CT较前片(2013年2月7日)比较，双肺炎症明显吸收，双侧胸腔积液有所吸收，双肺重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，感染性休克，心肌炎、心功能Ⅳ级，多器官功能衰竭的诊断可以成立，但到底是哪种病原体感染的呢?

图2

(二)临床分析

考虑肝功能有改变可能为继发损害，尽量避免用对肝功能损伤药物。同时考虑到激素的副作用及没有明确的应用指征所以停用。5天后停用激素，再次出现发热，体温38.2℃。复查胸部CT示双肺炎症明显吸收，双侧胸腔积液有所吸收，但为何再次发热呢?因左肺仍有密度增高影，考虑:①不排除新型隐球菌感染导致肺部感染;②不能排除肉芽肿性病变。再次心脏彩超检查(2013-02-25)示左室收缩功能低限，左室射血分数52%。未经任何特殊治疗心脏收缩功能为什么这么快恢复了呢?此时，重新深入询问病史并进行有针对性的检查非常重要。

评价:原本认为CAP的诊断思路是合理的，但经过规范化抗感染治疗的“验证”，CAP的诊断似乎并不合理。原来的诊断思路错了吗?错在哪个环节?临床实践的任何一个环节，如病史采集、查体、实验室检查结果的判读、治疗效果的评估等都可以影响诊断思路。如果不清楚错误发生在哪个环节，就应该老老实实地回到临床诊断的原点——重新询问病史。

七、再问病史和实验室检查结果

通过再次深入且有针对性地询问病史得知:患者入院前3天背部曾起过脓疱，请皮肤科会诊，确认是荨麻疹，入院后1周背部再次出现皮疹，开始考虑是长期发热出汗导致皮疹，4天后患者前额及后背部出现多个环形紫色红斑，剧烈疼痛，不让触摸，边缘水肿，直径1～1.5cm。再次请皮肤科会诊并做活检病理检查。
皮肤科病理回报(图3):棘层稍增厚，真皮浅中层血管周围中等量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润及核尘，皮肤科会诊意见为:Sweet综合征，建议激素治疗。结合患者合并的内脏和血液系统损害病史，进一步检索有关Sweet综合征的相关文献，回顾性分析了解到Sweet综合征属于罕见病。该患者病情较重，同时合并多器官功能系统衰竭和CMML，补充上述临床资料后，诊断思路变得清晰起来。患者的主要临床特点、检查结果以及较一般CAP治疗的疗效差均提示Sweet综合征的可能性。此病侵犯到真皮层可累及多个器官，这就可以解释为什么心脏超声提示的一过性心室收缩功能减低，导致射血分数下降相吻合。Sweet综合征是CMML的并发症，与我们骨髓穿刺的结果相吻合，还有胸部CT提示抗感染治疗后仍存在的高密度影，正好与肉芽肿性病变的猜测相吻合，此病对抗生素不敏感，而对激素效果好。

图3

评价:至此才恍然大悟，这是病史中最重要的信息!本来顺着“皮疹”这条线索，给予典型环形斑处病理检查，结合患者合并CMML及多系统器官功能衰竭应该捕捉到这一信息，本病例就不至于绕了一圈又回到原点。查体一定要细，细节决定成败!

八、调整治疗方案及疗效

(一)新方案

泼尼松每日320mg，冲击治疗。

(二)疗效

5天后激素开始减量，治疗一周后，呼吸困难减轻，体温正常，患者一般状态明显好转。治疗一个月后，激素逐渐减至40mg。

【最终诊断】
Sweet综合征、MODS、感染性休克、慢性粒单核细胞白血病(CMML)、继发性粒细胞减少、继发性血小板减少、中度贫血。

九、对本病例误诊误治的思考

Sweet综合征，最初由Robot Sweet发现的，其特征性表现为:1.突发的伴有疼痛的红色斑块; 2.病理学的依据为大量的中性粒细胞渗出到真皮层，但无血管炎性疾病的实验室依据;3.对全身激素用药的疗效明显;4.白细胞计数增加。

这种病对于成人来讲，常与用药史相关，其中有过明确的报道的有米诺环素、粒细胞集落刺激因子、全反式维A酸、复方新诺明和硫唑嘌呤等，因此，有过上述用药史的患者，更应该提高对该病的警惕，而该患者患病前使用过螺旋霉素，目前尚未有明确报道，是否相关尚待进一步证实。该病与肺的症状同时出现称作肺Sweet综合征，主要表现为皮肤的征象与肺部征象伴发出现，肺部的常见的临床表现包括干咳、呼吸困难甚至呼吸衰竭，胸部的影像征象表明单侧或是双侧的渗出，同时可有胸腔积液，少数病例通过肺活检证实，组织学检查发现大量的中性粒细胞从肺组织渗出，这些征象在该病都有出现，但是由于患者当时状态较差没能做肺活检进一步证实。

国外文献报道，在临床上Sweet综合征常同时伴有恶性血液病，尤其常见的就是伴发MDS，慢性髓细胞白血病较少见，类似本病例报道的合并多器官系统的功能衰竭更是鲜有报导。其他容易合并的疾病还有慢性肉芽肿性疾病、免疫缺陷病、无菌性脑膜炎等。在早期征象常表现为上呼吸道感染和流感样症状，常易被误诊为肺部感染或是原发的血液病，部分患者被长期误诊。因患者并不是在发病初就表现出全部的临床特征，尤其是呼吸道症状先于皮肤症状出现，故保持对本病的警惕性是十分重要的，对于有急性呼吸道症状同时有嗜中性粒细胞增多的皮肤病的患者，对大量抗生素治疗不敏感，而对激素治疗尤其敏感应首先考虑到该病，并进行相关检查，病理活检是进一步明确该病的重要依据。

(一)查体的重要性

该患者初诊时已有皮肤丘疹，但未引起足够的重视。更应汲取教训的是对皮疹的伴随症状未进行深入的、挖掘性的问诊，致使对皮疹的出现没有给予重视，但恰恰这一病史是提示诊断的关键。直到激素撤掉后皮疹再次出现，并逐渐表现为前额及后背部出现多个环形紫色红斑，边缘水肿，直径1～1.5cm，才给予重视，并与病程中的其他临床表现相联系。

(二)寓诊断于治疗中，但不能盲目用激素

本病例初诊时考虑为肺部感染性疾病，但病原学不清楚。临床上对于肺炎患者的治疗，往往不能等到病原学结果的出现才实施，那将会延误病情。因此，建立在科学分析基础上所采用的经验性治疗在临床工作中十分重要。该患者在sweet综合征未明确诊断的时候曾用过80mg的泼尼松大约一周时间，期间肺部感染明显减轻，同时相伴随的心衰也得到了有效控制，但是考虑到激素的副作用及没有明确的应用指征后停用。应该明确，这种经验性治疗既是实实在在的治疗，也是诊断的过程。出现与预期一致的治疗效果就进一步证实了原诊断;反之，则应修正原诊断，是特殊病原伴感染，还是非感染性疾病?这种“寓诊断于治疗中”的思维方法常用于临床实践中。但是在该病例中应用激素试验性治疗的过程就掩盖了皮疹这一症状，最终延误了诊断和治疗。

综上所述，本病例误诊误治关键点是:①对Sweet综合征认识不够，②问诊不仔细;③初期误诊导致初期误治。

小贴士

Sweet综合征诊断标准
1.早期征象常表现为上呼吸道感染和流感样症状，中期出现突发的伴有疼痛的皮肤红色斑块。
2.病理学的依据:大量的中性粒细胞渗出到真皮层，但无血管炎性疾病的实验室依据。
3.对全身激素用药的疗效明显。
4.白细胞计数增加(如果该病合并恶性血液病该项检查结果有所变化)。
5.对于成人发病的病例常与用药史相关，其中有过明确的报道的有米诺环素、粒细胞集落刺激因子、全反式维A酸、复方新诺明和硫唑嘌呤等。
6.在临床上Sweet综合征常同时伴有恶性血液病，尤其常见的就是MDS，慢性髓细胞白血病较少见，合并多器官系统的功能衰竭罕见。其他容易合并的疾病还有慢性肉芽肿性疾病、免疫缺陷病、无菌性脑膜炎等。
7.胸部的影像学征象表现为单侧或是双侧的渗出，同时可有胸腔积液。
8.少数病例可通过肺活检证实，组织学检查发现大量的中性粒细胞从肺组织渗出。

吉林大学第二医院 李博

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《防范与走出常见诊疗误区:呼吸疾病临床病例精粹》
作者：康健
页码：321-327
出版：人民卫生出版社