78岁男性，全身红斑、丘疹反复30年泛发，红皮8个月，瘙痒明显。外周血嗜酸性粒细胞明显升高，在10%～30%之间波动，抗组胺等药物治疗，效果不佳。临床较少见的“红皮病”背后，是哪种皮疹？是否累及其他器官？

病历摘要

患者，男，78岁，退休。

主诉：全身红斑、丘疹反复30年泛发，红皮8个月。

现病史：患者30年前青霉素过敏后出现红丘疹，经治痊愈，此后四肢躯干反复出现红丘疹，伴有瘙痒，在多家医院诊断为湿疹，服用中药和外用药物治疗，时轻时重。8个月前在某诊所静脉滴注不明药物后，全身泛发红斑，逐渐发展至全身弥漫潮红，瘙痒明显，期间在外院治疗。外周血嗜酸性粒细胞明显升高，在10%～30%之间波动，抗组胺等药物治疗，效果不佳。患者情况可，无发热、关节痛等症状。

既往史、家族史：既往体健，有青霉素过敏史，否认家族中有类似病例。

体格检查

一般情况：尚可，腹股沟区淋巴结肿大，双下肢稍肿，其他系统检查未见明显异常。

专科情况：全身皮肤弥漫潮红，粗糙，部分呈苔藓样改变，可见散在圆顶丘疹，色素沉着，细白脱屑，头皮为甚（图1～图2）。

图1 面部、头皮皮肤弥漫潮红，粗糙，部分呈苔藓样改变

图2 背部皮肤弥漫潮红，粗糙，部分呈苔藓样改变，可见散在圆顶丘疹

辅助检查

血常规：WBC基本正常，EO% 15%～40%（正常值0.5%～5%）；EOS计数：1.7～4.83×109/L（正常值0.05～0.50×109/L）；IgE＞5000KU/L；多次检查粪寄生虫虫卵阴性；ESR 46mm/h；IgA、IgG增高，IgM正常；补体CH50/C3：降低；生化全项：TP 53g/L，ALB 21g/L，A/G 0.7，余正常。尿常规、ECG、胸片均正常；HbsAg、TPHA均阴性；腹部B超：胆囊多发结石，多发息肉。M超：二尖瓣、三尖瓣反流，左室舒张功能减低。

组织病理：表皮角化不全，角化不良，真皮小血管周围较多淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润（图3～图4）。腋下淋巴结活检：淋巴组织增生伴组织细胞增生。骨髓象：骨髓增生活跃M/E=5.8，嗜酸性粒细胞比例明显增高，占15%（正常值0～6.22%），嗜酸性粒细胞形态未见明显异常。

图3 表皮角化不全，角化不良

图4 真皮小血管周围较多淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润

讨论目的

该患者皮损表现为红皮病，临床较少见；因此提示临床见到EOS明显增多时，要提高警惕嗜酸性粒细胞增多性皮炎的可能，本文以此进行讨论。

讨论内容

该患者病程长，皮炎反复发作30年，疹形为圆顶丘疹，瘙痒逐渐扩散，粗糙，全身弥漫潮红，部分呈苔藓样改变，实验室检查，嗜酸性粒细胞15%～40%（正常值0.5%～5%）；嗜酸性粒细胞计数：1.7～4.83×109/L（正常值0.05～0.50×109/L）；IgE：＞5000KU/L；IgA、IgG增高，结合病理改变符合嗜酸性粒细胞增多性皮炎。本病需要与下列疾病相鉴别：

1.痒疹

临床皮肤特点为对称性坚实丘疹，米粒大小，伴有抓痕及结痂，剧烈瘙痒，好发于四肢伸侧及躯干。患者以成人多见，组织病理为轻度棘层肥厚，海绵水肿，偶有小的海绵水肿性小疱，伴有角化不全。真皮浅层有较多的淋巴细胞浸润，间有嗜酸性粒细胞浸润。

2.湿疹

为多形疹。其临床表现分为三期，即急性期、亚急性期及慢性期。急性期，患处有红斑、丘疹、表皮水肿、水疱及渗液等。亚急性期多由急性期发展而来，糜烂、渗液减少，而出现结痂和脱屑，慢性期以肥厚革化为主，皮肤呈苔藓样，伴有色素沉着或减退。皮损分布以四肢屈侧、躯干、手足为主。患者自觉瘙痒。皮肤组织病理急性期为表皮海绵水肿和水疱，其间可有淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，表皮细胞内水肿，血管周围淋巴细胞浸润，亦可见嗜酸性粒细胞。亚急性期海绵形成和水疱减轻，出现棘层增厚，角化不全及角化过度。慢性期以角化过度为主，伴灶性角化不全，棘层肥厚及真皮炎性细胞浸润。

3.扁平苔藓

是一种皮肤和黏膜的慢性炎症，典型的损害为直径0.5～1.0cm大小多角形或椭圆行扁平斑丘疹，呈紫红色，表面无鳞屑。有的皮损表面有一层蜡样薄膜，以液状石蜡涂抹后可见表面有网状白色条纹，皮疹可孤立、成群或融合成斑块，或呈线状排列。皮疹可发生在身体的任何部位和口腔黏膜、龟头和外阴黏膜。自觉瘙痒。组织病理表皮角化过度。颗粒层呈楔形增厚，棘细胞层不规则增厚，基底细胞液化变性，真皮上部以淋巴细胞为主的带状浸润。在真皮乳头层，表皮真皮交界处及表皮内可见均质的嗜酸性小体。

最终诊断：嗜酸性粒细胞增多性皮炎，以红皮病为主要临床表现。

治疗经过

住院期间给予糖皮质激素治疗（泼尼松30mg/d）2周后明显好转，复查WBC：10.5×109/L，嗜酸性粒细胞计数：0.04×109/L。近1年多泼尼松减至10mg/d维持，并口服中草药治疗，现皮损基本消退。该患者治疗期间曾自行停用泼尼松，病情出现反复，反复时嗜酸性粒细胞计数增多。

讨论

嗜酸性粒细胞增多性皮炎（HED）是嗜酸性粒细胞增多综合征（HES）的一个特殊类型，于1981年由Nir等首先提出，认为以泛发性、多形性、瘙痒性皮疹，周围血嗜酸性粒细胞增多及真皮血管浸润为特征，不累及或极少累及其他器官。对于HED的诊断目前尚无统一标准，1994年屠文震总结了45例HED患者，提出诊断要点：①典型的鲜红至橙红色圆顶有光泽丘疹，成批发生，集簇成群，可自行消退；②周围血嗜酸性粒细胞增多＞500×106/L，且随皮疹的发作、消退而升降；③组织病理示真皮浅、中层细血管周围灶性炎细胞浸润，以淋巴细胞、嗜酸性粒细胞为主。以上三条以典型皮损最重要，并有血清IgE升高及骨髓EOS比例增多。该患者原发皮损为圆顶丘疹，后发展为红皮症，外周血嗜酸性粒细胞明显升高超过半年，并伴有皮疹反复而增多，IgE升高，未发现其他器官损害。结合皮肤组织病理和骨髓检查，可明确诊断为HED。该患者病程较长，系统检查及随访2年未发现肿瘤，可除外肿瘤，HED临床上极易被误诊为多种其他病，如痒疹、湿疹、扁苔藓等，并应除外寄生虫感染、过敏、肿瘤等引起嗜酸性粒细胞增多的原因。HED的病因不明，皮质类固醇疗效较好，但可复发，从本例看需长期服药维持。应用α干扰素治疗HES是近年来的一大进展，郑竹昌采用α干扰素单独肌内注射治疗9例，全部获显效，停药后随访8个月未见复发。本例因经济原因未使用。本病尚有其他疗法，如环磷酰胺、雷公藤多苷等。本文患者的临床表现为红皮病，临床少见，提示临床上见到红皮病患者，外周血EOS明显增多，应考虑HED的可能。

（孙永新　崔炳南　王增芳　整理）

参考文献

1. Nir MA，Westfreid M. Hypereosinophilic dermatitis. Dermatolfica，1981，162（6）：444.

2. 屠文震.嗜酸性粒细胞增多性皮炎的诊断探讨（摘要）中国皮肤性病学杂志，1994，8 （2）：83.

3. Butterfield JH. Hypereosinophilic Syndrome established and new treatment option. Biol Drugs，1997，7：341.

4. 郑昌竹.α干扰素治疗嗜酸性粒细胞增多性皮炎9例疗效观察.临床皮肤科杂志，2001，30（6）：377.

来源：《首都医科大学附属北京友谊医院皮肤科暨北京市皮肤病 专家会诊中心病例讨论精选》
作者：赵俊英 王增芳
参编：殷致宇 王毓新 蔡有龄 崔炳南 崔羽立
页码：102-105
出版：人民卫生出版社