言语障碍、精神异常，偏瘫……多种多样的临床表现背后，是一种由苍白密螺旋体引起的性传播疾病，易误诊。到目前为止，此病尚无诊断的“金标准”，需综合考虑临床。临床医生如何慧眼识别出此病呢？

病历摘要1

患者，男，37岁。

主诉：发热、言语不能、精神异常伴一过性右侧肢体无力3天。

现病史：患者3天前吃晚餐时，家属发现其胡乱找东西，饭后洗碗时，将碗筷放错地方并摔碎碗碟，家属询问时，避而不答。当晚7时起，患者出现阵发性恶心呕吐3次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后伴大汗，患者有时用左手按压左侧头部，可疑有头痛。当晚11时，患者第三次呕吐后，家属发现其右侧上下肢无力，搀扶下亦不能行走，同时发现患者淡漠、不语、不能正常交流。

既往史、家族史：体健，有冶游史，未婚。

体格检查

T 36.8℃、BP 120/70mmHg。神志欠清，感觉性失语，不能正常交流。查体配合欠佳。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分；双侧额纹、鼻唇沟对称。不伸舌。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验不配合。四肢腱反射对称（++）。双侧病理征（-）。颈软，颏胸2指，双侧Kernig征阴性。躯干四肢掌跖未见皮疹。

辅助检查

急诊头部CT未见异常。头部磁共振检查示左侧颞叶、枕叶、左侧丘脑、双侧海马区异常信号。腰椎穿刺常规：潘迪试验阳性，WBC 3×106/L，RBC 15×106/L；生化：TP 938mg/L。入院后完善检查：血常规、尿常规、便常规未见异常；ESR 18mm/h；RPR：阳性，滴度1：16，TPHA阳性；经颅多普勒（TCD）：各血管均呈高阻力改变。脑电图：中度异常；头部CT血管造影（CTA）：双侧海马区局部密度稍减低，双侧颈内动脉虹吸部小凸起，左侧大脑后动脉P1段狭窄。复查腰椎穿刺：脑脊液常规：潘迪试验阳性，WBC 3×106/L，RBC 12×106/L；生化：TP 1296mg/L。脑脊液RPR：阳性，滴度1：4，脑脊液TPHA：阳性。

最终诊断：神经梅毒（脑膜血管梅毒）。

治疗经过

给予梅毒驱毒治疗，泼尼松15mg，每日一次，3天，使用水剂青霉素每日总量2400万单位，每400万单位持续静点4小时，连续10天，10天后改为苄星青霉素240万单位肌注，每周一次，连用3周。青霉素梅毒驱毒治疗第2天，定向力、理解力、计算力较前有所好转。

出院1个月后随访，患者神经精神症状较入院明显好转。

病历摘要2

患者，男，59岁。

主诉：右下肢力弱10余天，右上肢力弱伴口角歪斜言语不利3天。

现病史：患者入院前10余天独自在家中起床时，感右下肢力弱，接着瘫软在床边，无头晕，头痛，视物旋转，复视，恶心呕吐等不适，家人发现后扶其卧床休息，未就诊。入院前3天，患者发现左上肢亦出现力弱，抬举费力，不能正常就餐，仍不伴有头晕，头痛，恶心呕吐等不适。

既往史、家族史：否认冶游史，患有扩张型心肌病，否认高血压、高脂血症病史。

体格检查

血压140/90mmHg。神清，言语笨拙，有理解障碍，定向力基本正常，计算力稍差，双眼球各向运动充分，未见眼震。双眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏。咀嚼有力，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，悬雍垂居中，双软腭上抬有力对称，咽反射存在。右上肢近端肌力Ⅲ级，远端Ⅴ级，右下肢肌力0级，肌张力高，左侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常；四肢腱反射对称引出，双侧踝阵挛阳性，双侧Babinski征（+），Pussep征（+），双侧针刺觉对称，左侧肢体指鼻、跟膝胫试验稳准，右侧共济检查不能完成。颈软，Kernig征（-）。NHISS评分：6分，躯干四肢掌跖未见皮疹。

辅助检查

TCD示左侧大脑中动脉，大脑前动脉重度狭窄，双侧椎动脉低流速，右大脑前动脉高流速，广泛脑动脉硬化改变。头CTA：双侧颈内动脉钙化，管腔狭窄，双侧大脑前、中、后动脉表现符合动脉硬化改变，部分管腔狭窄。RPR：1：64，TPHA：阳性。行腰椎穿刺脑脊液常规：WBC 25×106/L，生化：TP 741mg/L，RPR：阳性，滴度1：2。TPHA：阳性。

最终诊断：无症状神经梅毒。

治疗经过

同上。1个月后复查脑脊液常规：WBC 28×106/L；生化：TP 695mg/L，脑脊液RPR：阳性，滴度1：1。血RPR：阳性，滴度1：128，出院时患者症状较前好转。

病历摘要3

患者，男，67岁。

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2天。

现病史：患者入院2天前吃晚饭时突然出现左侧肢体无力伴言语不清、头晕，无意识丧失、肢体抽搐和大小便障碍，无饮水呛咳，无头痛，无恶心呕吐，无耳鸣和复视等。

既往史：高血压40年，脑梗死病史4年，病后患者不能骑自行车，生活可自理。

体格检查

体温36.8℃，血压180/90mmHg。神清语利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，查体合作。双瞳等大等圆，直径3mm，双侧额纹和鼻唇沟对称，伸舌居中。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅴ-级；四肢肌张力正常。四肢腱反射对称减低。双侧指鼻及跟膝胫试验尚稳准。左侧Babinski征（+）。左侧偏身针刺觉减退。颈软，双侧Kernig征（-）。NIHSS评分2分。

辅助检查

TCD双侧颈内动脉-中动脉显著高流速、轻度狭窄。左锁骨下动脉狭窄，左椎动脉低流速、低搏动。广泛脑动脉硬化，左虹吸部、双后动脉高流速。头颅CTA示多发腔隙性脑梗死，双侧颈内动脉起始部斑块形成，管腔轻度狭窄，双侧颈内动脉颅内段和双侧大脑后动脉改变符合动脉硬化表现，右顶叶、左枕叶血流灌注较对侧减低。TPHA阳性，RPR：阳性，滴度1：128。脑脊液常规：潘迪试验弱阳性，WBC 30×106/L，RBC 18×106/L，TP 555mg/L。脑脊液RPR：阳性，滴度1：1；TPHA：阳性。

最终诊断：神经梅毒（脑膜血管梅毒）。

治疗经过

同上。出院时症状较前缓解。

讨论

梅毒是由苍白密螺旋体引起的一种性传播疾病，尽管青霉素的出现对梅毒的治疗有着划时代的影响，但这几年来神经梅毒的报道仍逐渐增多。

过去人们认为神经梅毒仅仅发生于三期梅毒，目前的研究则推翻了这一观点，感染苍白密螺旋体后，数小时即可播散全身。各期梅毒均可以发生CNS损害，本文三例患者均否认曾发现皮疹、外阴溃疡等，故难以界定发展为神经梅毒的时间。目前一二期梅毒治疗选用苄星青霉素，其难以进入脑脊液，因此早期预防仍然困难。

神经梅毒的临床表现多种多样，易误诊。到目前为止，尚无诊断的“金标准”，需综合考虑临床。美国1996年神经梅毒诊断标准：①有TP感染的证据；②一项梅毒血清学试验阳性和CSF的VDRL试验阳性；③可能的病例：任何阶段的梅毒，CSF的VDRL试验阴性，并具有下列两条，无其他原因引起的CSF蛋白和白细胞升高，无其他原因所致的符合中枢神经梅毒的临床症状和体征。CSF的VDRL试验虽特异性较高但敏感性仅为27%。目前多用RPR试验替代，虽敏感性较好，但其检测的是苍白密螺旋体IgG抗体，更多用于排除神经梅毒。

神经梅毒分为5型：无症状神经梅毒、脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒、树胶样肿性神经梅毒。

无症状神经梅毒指无任何神经系统症状和体征，梅毒血清学试验阳性同时CSF异常（WBC≥10×106/L，蛋白量＞500mg/L，且无其他引起异常的原因，脑脊液梅毒血清学试验阳性）；脑脊膜梅毒：发生于感染后2个月至2年；脑膜型神经梅毒为苍白密螺旋体侵犯脑膜，主要为脑膜炎样表现，可出现多种神经系统表现如发热、头痛、恶心、呕吐，感觉异常等；脑膜血管梅毒：感染后4～7年，苍白密螺旋体致颅内中小动脉炎症，引起狭窄或闭塞导致临床脑梗死发作，主要表现为脑梗死症状，表现为偏瘫、失语、瞳孔缩小等；脑实质梅毒（麻痹性痴呆和脊髓痨）感染后4～7年，表现多样，典型的脊髓痨三联征包括感觉障碍、闪电样疼痛和尿潴留；树胶样肿性神经梅毒：罕见。Yahyaoui等对201例神经梅毒病例分析，结果显示最常见的为梅毒性慢性脑膜脑炎，其次为脑膜血管梅毒。国内文献报道较多见的为脑膜血管梅毒和麻痹性痴呆。本组患者均符合脑膜血管梅毒。

近年来，神经梅毒的报道逐渐增多，本文三例患者表现为言语障碍、精神异常，偏瘫等。神经梅毒的临床表现多种多样。那么作为临床医生我们该如何做呢?首先，早期发现梅毒病例甚为重要，对有冶游史的患者出现类似“脂溢性皮炎”、“玫瑰糠疹”、“银屑病”等的皮肤表现时，我们要做相关的检查，尽量做到不漏诊、不误诊，早期发现、早期治疗；其次，近年来神经梅毒发生于苍白密螺旋体感染后短期内的报道不断增多，提示我们对于一期、二期梅毒的诊断治疗要积极、得当，足疗程，对患者要定期随访；再次，对高危人群有上述症状就诊于神经内科我们应除外神经梅毒。

青霉素是治疗梅毒的最佳药物，其中水剂青霉素仍是治疗神经梅毒的一线药物，苄星青霉素在CSF中浓度不够，因而不能用于神经梅毒的治疗。成人通常剂量是水剂青霉素1800万～2400万IU/d，持续静滴。继以苄星青霉素240万单位肌注，每周一次，连用3周。为避免吉海反应，之前应用泼尼松。

文献报道CSF的细胞计数是观察疗效的敏感指标，病例2治疗后CSF中细胞数没有下降且有升高，是因为细胞数的下降需要一定的时间，美国CDC2006年性病治疗指南中对神经梅毒的随访中要求每6个月复查一次CSF，直到细胞数正常。CSF中蛋白及VDRL的变化较细胞数更慢。病例2中1个月复查RPR滴度升高可能与青霉素用药后，螺旋体大量死亡裂解有关。应随访CSF的细胞变化及苍白密螺旋体血清试验结果。

（岂红娇　赵俊英　王增芳　整理）

参考文献

1. 周玉平. 神经梅毒研究现状//傅志宜. 性传播疾病. 北京：中国协和医科大学出版社，2007：10.

2. 张宇，丁克云，包为政.神经梅毒9例临床分析.中国皮肤性病学杂志，2009：300.

3. Yahyaoui M，Serragui S，Regragui W，et al. Epidemiological and clinical aspects of neurosyphilis in Morocc. East Mediterr Health，2005，11（3）：470-477.

4. 阮少川，石铸，刘卫彬，等. 神经梅毒的临床特征与诊断分析. 临床神经病学杂志，2003，16（2）：97-99.

5. 王显锏，葛华. 麻痹性痴呆12例临床分析.中国神经免疫学和神经病学杂志，2006，13（1）：33-37.

6. 王世芳，肖卫民. 神经梅毒的临床特点和诊断.中国实用神经疾病杂志，2007，10（6）：9-10.

来源：《首都医科大学附属北京友谊医院皮肤科暨北京市皮肤病 专家会诊中心病例讨论精选》
作者：赵俊英 王增芳
参编：殷致宇 王毓新 蔡有龄 崔炳南 崔羽立
页码：32-36
出版：人民卫生出版社