肝素几乎是目前国内心脏外科手术中唯一使用的抗凝药。据报道，在使用肝素的患者中肝素诱导性血小板减少症(HIT)的发生率约为3%～5%，而心脏围术期HIT在国外文献报道其发病率为0.5%～5.0%。下述病例就报道了1例冠状动脉旁路移植术后HIT，具体如下：

一、病例简介

(一)基本资料

患者，男，65岁。

(二)主诉及既往史

因发作性胸痛5年，加重5天入院。患者5月前行冠脉内支架植入术(术中大剂量应用肝素抗凝)。

(三)入院诊断

冠心病急性心梗?冠脉支架术后心功能Ⅱ级。

(四)诊疗经过

入院后行冠状动脉造影：多支病变，于入院后20天在非体外循环下行冠状动脉旁路移植术。同时给予IABP(主动脉内球囊反搏)辅助治疗(常规用肝素盐水冲洗动静脉管路)，术后给予低分子肝素抗凝。患者GBRA术后第4天血小板开始进行性下降，术后第3天停IABP，术后第5天血小板降至5×109/L，给予一个治疗量血小板输注，输注后血小板升至5.8×109/L，IABP停用后血小板仍进行性下降，故高度怀疑HIT，遂停用低分子肝素及动静脉管路冲洗的肝素盐水。停肝素及低分子肝素4天血小板升至正常。术后第7天给华法林抗凝。患者康复出院。

二、病例剖析

HIT为药物相关性免疫介导的血小板减少最常见原因。肝素几乎是目前国内心脏外科手术中唯一使用的抗凝药。据报道，在使用肝素的患者中HIT的发生率约为3%～5%，而心脏围术期HIT在国外文献报道其发病率为0.5%～5.0%。按开始使用肝素至发生血小板减少的时间，HIT又可分为速发型、经典型和迟发型。25%～30%的患者为速发型，即在开始使用肝素的24小时内血小板计数急剧下降。此型患者往往在近期内曾接触过肝素，体内已产生肝素PF4抗体。约70%的患者为经典型，即在开始使用肝素5～10天后出现血小板下降，此型最多见。迟发型罕见，停用肝素20天后才出现血小板计数下降。实验室检查主要表现为血小板减少，而主要并发症却是病理性(通常是致命性的)血栓形成，称为肝素诱导的血小板减少伴血栓形成综合征(heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis syndrome，HITTS)。

患者在非体外循环下行冠状动脉旁路移植术，同时给予IABP辅助治疗，IABP常规肝素盐水冲洗动静脉管路，术后常规应用低分子肝素抗凝治疗，术后第2天出现血小板进行性下降，5个月前患者曾行冠脉内支架植入术(PCI术中常规大剂量肝素抗凝治疗)，首先需排除心脏手术及IABP导致的血小板减少的可能，一般情况下，非体外循环冠状动脉搭桥术及IABP导致血小板减少的幅度有限。该患者术后第3天停用IABP，停用后血小板继续下降，最低降至5×109/L，因此可排除IABP导致的血小板减少的因素。停用低分子肝素及所有冲洗动静脉管路的肝素盐水，4天后血小板升至正常，故HIT诊断成立，结合患者既往5个月前曾应用肝素，此次使用肝素后24小时内再发血小板减少，考虑为HIT-Ⅱ型(重度、速发性HIT)，HIT-Ⅱ型的发生率约为5%，出现在接受肝素充分剂量至少5天后，非首次使用肝素HIT发生可提前，但速发性HIT典型临床表现为：患者在首次使用肝素治疗后，猝然出现血小板减少，此型患者往往在近期内曾接触过肝素，体内已产生肝素PF4抗体，多数患者在停用肝素后3～7天血小板可恢复正常。HIT-Ⅱ型导致的血小板减少出血症状罕见，而血栓栓塞的并发症严重，其发病机制系免疫复合物介导而成。患者需立即停用肝素，并积极处置。患者以后禁用肝素。

近年来，随着人们对于HIT的认识不断加深，其诊治水平有了广泛提高，国内已有不少个案文献报道HIT，多为冠状动脉介入术后或内科抗凝保守治疗过程中发生，且多为经典型、迟发型，而外科尤其是CABG术中出现速发型Ⅱ型HIT鲜有报道。HIT-Ⅱ型是应用肝素后较为严重的并发症，病死率高，可以引起严重的血小板减少、血栓形成及肺栓塞等，后果比较严重，心脏围术期HIT的发生率尚无流行病学调查报道，因心脏手术、体外循环及应用IABP均可导致血小板减少。故在诊断上有一定困难，首先要排除手术本身导致的血小板减少，其次还要排除严重感染及DIC等其他因素导致的血小板减少后方能诊断。一旦高度怀疑或诊断成立，需停用所有肝素及低分子肝素，采用非肝素替代性抗凝药物治疗，可用磺达肝癸钠或阿加曲班等替代。相信随着近年来人们对HITTS的认识不断加深、实验室检测技术的提高以及肝素替代药物的使用，对HIT的诊治水平会逐渐提高。

来源：《危重症病例剖析》
作者：刘鲁沂 李小丽 田行瀚
参编：梁亚凤 夏永宏 李梅凤 王希锋 王静
页码：288-289
出版：人民卫生出版社