48岁女性，此前曾诊断再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征，给予药物治疗，不定期输注洗涤红细胞。此次因血红蛋白尿发作伴贫血症状加重入院，如何用药及输血？

一、简要病史

患者，女性，48岁，2010-03确诊为“再生障碍性贫血”，给予司坦唑醇联合环孢素治疗后基本治愈。2014-11开始出现发作性酱油色尿，复查血常规示全血细胞减少，外周血粒细胞CD55、CD59抗原表达部分缺失（>10%），诊断为“再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征”，给予司坦唑醇联合环孢素基础上加用间断小剂量泼尼松治疗，不定期输注洗涤红细胞。2016-03-06因尿色加深呈红葡萄酒色伴活动后心悸2天再次急诊入院。既往多次输血史，否认家族性遗传性疾病史，否认食物及药物过敏史。

二、辅助检查

（一）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏98次/min，呼吸22次/min，血压130/74mmHg。发育正常，贫血貌，表情自如，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见瘀点瘀斑。腹部平软，无压痛及反跳痛，腹部未扪及包块，肝脾未触及。

（二）实验室检查

1.血常规
WBC 1.14×109/L，RBC 1.25×1012/L，Hb 36g/L，PLT 52×109/L，Ret%0.037。

2.血生化
TB 21.5µmol/L，DB 7.7µmol/L，IB 13.8µmol/L。

3.尿常规
BLD阳性，UBG阴性，BIL阴性，PRO阴性。

4.血型血清学检测
血型为O型、RhD阳性，抗体筛查阴性。

（三）影像学检查

胸部平片：心肺未见明显异常。

三、诊疗经过

入院后给予环孢素联合司坦唑醇及碱化尿液（碳酸氢钠）治疗，同时加用泼尼松20mg/d口服。临床申请O型洗涤红细胞2U，输血科主动干预，给予如下会诊意见：患者诊断再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征，此次因血红蛋白尿发作伴贫血症状加重入院，建议输注去白细胞红细胞改善贫血症状即可。

临床科室接受输血科会诊意见，给予输注O型去白细胞红细胞2U，2天后尿色转为深黄色，复查Hb 53g/L，4天后再次给予输注O型去白细胞红细胞2U，次日复查Hb 62g/L，尿色恢复正常，患者病情逐步稳定后出院。

四、相关知识链接

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）与阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）均属造血干细胞疾病。AA是一组由多种病因导致的骨髓造血功能衰竭症，以骨髓造血功能低下、全血细胞减少为特征［1］。PNH则是一种获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性溶血病，造血干细胞PIG-A基因突变导致血细胞膜上的糖化磷脂酰肌醇（glycophosphatidyl-inositol，GPI）锚连蛋白合成缺陷，包括CD55和CD59等GPI锚连膜蛋白的缺失使血细胞易被补体破坏，临床以慢性血管内溶血阵发性加重、血栓形成和骨髓衰竭为主要特征［2］。AA与PNH两者关系密切，早在20世纪60年代就有学者注意到，AA患者往往同时伴有PNH的表现，而PNH患者亦经常伴有AA特征，称之为再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿（AA-PNH）综合征［3］。AA-PNH综合征可归纳为四种情况［4］：①AA→PNH：指原有明确诊断的AA（或未能诊断的PNH早期表现），转化为确定的PNH，AA的表现已不明显；②PNH→AA：指原有明确诊断的PNH（而非下述的第4类），转为明确的AA，PNH的表现已不明显；③PNH伴有AA：指临床及实验室检查所见均证实病情以PNH为主，但伴有1个或1个以上部位骨髓增生低下、有核细胞减少、网织红细胞不增高等AA表现；④AA伴有PNH：指临床及实验室检查所见均证实病情以AA为主，但有PNH的阳性实验室诊断结果。

输血是缓解PNH患者临床症状的重要手段。Dacie于1943年首先提出PNH患者应输注洗涤红细胞，1948年再次强调输注洗涤红细胞的必要性。PNH克隆红细胞对补体异常敏感，而白细胞抗体或其他能与患者红细胞发生反应的抗体均可激活补体系统最终导致PNH患者发生溶血［5-6］，这是临床长期选择为PNH患者输注洗涤红细胞的理论依据。但近几十年来，对PNH患者输血疗效机制研究发现，正常献血者未经洗涤的红细胞悬液中含较多红细胞膜“囊泡”，这些“囊泡”带有大量CD55、CD59及其他GPI锚蛋白，输入PNH患者体内后可与PNH红细胞黏附，进而纠正PNH红细胞膜缺陷，减轻甚至控制溶血［7］。Brecher等［8］曾对72例PNH患者进行研究，发现输注洗涤红细胞与非洗涤红细胞的输血相关溶血反应发生率并无区别，认为PNH患者输注非洗涤红细胞时不必顾虑“诱发溶血”。越来越多的学者主张为PNH患者输注同型悬浮红细胞，以避免将有治本作用的“囊泡”洗掉［9］。

五、案例点评

本案例确诊AA-PNH综合征之后的2年间申请输注的血液成分均为洗涤红细胞，本次入院后临床科室接受输血科会诊建议，为患者选择了去白细胞红细胞进行输注，该患者以及此后本院其他PHN患者，通过选择输注去白细胞红细胞纠正贫血，临床观察均达到预期效果，未发现输血后溶血加重的现象。本案例提示：PHN患者输注洗涤红细胞不但没有必要，还可能因为生理盐水洗涤过程中损失一定数量红细胞而影响输血疗效，输注去白细胞红细胞是安全有效的方案。

参考文献

1. OGAWA S. Clonal hematopoiesis in acquired aplastic anemia［J］. Blood，2016，128（3）：337-347.
2. SCHREZENMEIER H，MUUS P，SOCIÉ G，et al. Baseline characteristics and disease burden in patients in the International Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Registry［J］. Haematologica，2014，99（5）：922-929.
3. PU J J，MUKHINA G，WANG H，et al. Natural history of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones in patients presenting as plastic anemia［J］. Eur J Haematol，2011，87（1）：37-45.
4. 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识［J］. 中华血液学杂志，2013，34（3）：276-279.
5. ROSSE W F. Transfusion in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. To wash or not to wash［J］？Transfusion，1989，29（8）：663-664.
6. 王真勤，杨仁池，郝玉书. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症与红细胞输注［J］.中国输血杂志，1999，12（4）：237.
7. 邵宗鸿. 自身免疫性溶血性贫血与阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者的输血治疗［J］. 中国实用内科杂志，2004，24（9）：515-516.
8. BRECHER M E，TASWELL H F. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and the transfusion of washed red cells. A myth revisited［J］. Transfusion，1989，29（8）：681-685.
9. SLOAND E M，MACIEJEWSKI J P，DUNN D，et al. Correction of the PNH defect by GPI-anchored protein transfer［J］. Blood，1998，92（11）：4439-4445.

（环球医学编辑：常路）

来源：临床输血个案精选(第2版)
作者：于洋 王秋实 苗天红
出版：人民卫生出版社