53岁男性，10年前无明显诱因头皮和双手出现白斑，逐渐扩大并融合成片，经治疗效果不佳，近6年来未治疗，白斑保持稳定。3个月前无明显诱因双手掌出现红斑，伴白色鳞屑，稍有瘙痒，以“湿疹”治疗，给予外用糖皮质激素等，红斑不减反增。原来，男子患有两种顽疾……

病历摘要

患者，男，53岁，干部。

主诉：头皮、双手部白斑10年，双手红斑伴脱屑3个月，稍有瘙痒。

现病史：患者10年前无明显诱因头皮和双手出现白斑，逐渐扩大并融合成片，经治疗效果不佳（具体不详），近6年来未治疗，白斑保持稳定。3个月前无明显诱因双手掌出现红斑，伴白色鳞屑，稍有瘙痒，在外院以“湿疹”治疗，给予外用糖皮质激素等，效果欠佳，红斑渐增多。发病以来无发热、关节疼痛等症状，饮食及大小便正常。

既往史、家族史：既往体健，家族中无类似疾病患者。

体格检查

一般情况：一般情况可，各系统检查未见明显异常。

专科情况：头皮、双手及手腕大片色素脱失斑，边界清楚，双手掌及手背部散在黄豆至花生大小红色斑疹及斑丘疹，部分融合，上覆银白色鳞屑，易于刮除，可见薄膜及点状出血现象（图1～图2）。

图1 手背部散在黄豆至花生大小红色斑疹及斑丘疹，部分融合，上覆银白色鳞屑

图2 双手掌散在黄豆至花生大小红色斑疹及斑丘疹，部分融合，上覆银白色鳞屑

辅助检查

血常规、尿常规、便常规检查未见明显异常，梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）阴性。

手掌部皮肤组织病理：表皮中黑素细胞数量及黑素颗粒均明显减少，表皮角化亢进及角化不全，棘细胞层增厚，表皮突向下延伸，真皮乳头上延，毛细血管扩张，可见炎性细胞浸润（图3）。

图3 手掌部皮肤组织病理

讨论目的

目前白癜风和银屑病两种病的病因均尚不清楚，可能与遗传和细胞免疫功能异常有关，二者并发报道不少，银屑病与白癜风的发病机制在遗传与免疫两方面可能存在一些共同点，但也有人认为两种病是两个独立无关的疾病。

讨论内容

根据患者之皮损特征为点滴状或斑片状角化性损害，边界清楚，上覆成层白色鳞屑，易刮除，除去鳞屑可见薄膜及点状出血现象，病程缓慢，伴有白癜风，组织病理符合银屑病及白癜风，本病需与下列疾病鉴别：

1.掌跖角化病

皮损发生掌跖全部或限局性角化过度，有的病例表现为点状角化，皮损部位边界清楚，表皮显著增厚，色黄似胼胝样，有时因皲裂而疼痛，本病有遗传性。组织病理为高度角化亢进，颗粒层增厚，棘层肥厚，真皮浅层有稀疏炎症细胞浸润。

2.二期梅毒疹

为性传播疾病的一种，掌跖的皮损通常与其他部位的二期梅毒疹同时存在。病损特点为在掌跖部位出现红斑或丘疹，边缘覆黏着性鳞屑，似领圈样，不易刮掉，梅毒血清反应（RPR、TPHA）阳性。组织病理基本特点为浅层及深层血管周围混合类型炎症细胞浸润，包括淋巴细胞、组织细胞及浆细胞，其中以浆细胞为主。浅层血管扩张，管壁增厚，内皮细胞肿胀，与周围炎细胞浸润相配合形成袖口状。

3.角化性湿疹

以掌跖部皮肤片状肥厚，脱屑皲裂为主，表面有鳞屑，瘙痒剧烈，组织病理由于长期搔抓所致的慢性单纯苔藓性改变，表皮增厚呈银屑病样增生，角化亢进及角化过度，棘层增厚，表皮突下延，真皮乳头层增厚，胶原粗厚红染，与表皮垂直走行。

4.角化过度型手足癣

单侧或双侧的掌跖皮肤粗糙增厚，角化过度伴有鳞屑，冬季易发生皲裂，出血疼痛，真菌镜检显示阳性。组织病理呈角化过度，棘层肥厚，在角质层内可见孢子及菌丝，若以PAS及六甲烯四胺银染色可更清楚显示出来。

最终诊断：掌跖银屑病伴白癜风。

治疗经过

1.外用5%水杨酸软膏及卤米松（澳能乳膏）。

2.局部照射UVB。

3.皮肤康洗液外用。

治疗效果尚好，皮损逐渐好转，正在治疗中。

讨论

银屑病的病因及发病机制尚未完全明确，较明确的认识是由基因调控与环境因素共同的作用而使机体的神经、生化、免疫系统的功能失调，使调节细胞增生与分化的多种细胞因子表达异常而引起表皮细胞过度增生、角化不全及真皮中毛细血管扩张，产生临床上一系列的皮损变化。

掌跖部的银屑病较为少见，可与其他部位皮损同时发生亦可仅局限于掌跖，临床表现为点滴状或斑片状角化性损害。边界清楚，上覆成层白色鳞屑，易刮除，可发生皲裂，在非受压部位有薄膜现象和点状出血。组织病理变化为表皮角化过度与角化不全，颗粒层减少，部分消失，表皮突呈指状下伸，真皮乳头上延，毛细血管扩张充血。掌跖银屑病需与掌跖角皮症、二期梅毒疹、皲裂性湿疹、角化过度型手足癣等病鉴别。目前白癜风和银屑病的病因尚不清楚，可能均与遗传和细胞免疫功能异常有关，二者并发报道不少，银屑病与白癜风的发病机制在遗传与免疫两方面可能存在一些共同点。周萍英等对14例白癜风伴发银屑病患者进行了分析，发现大部分病例是按其各自的病程发生、发展。当白癜风与银屑病伴发时，大部分患者的先发疾病转向稳定，好转，作者推测可能是免疫因素相反作用，但也有人认为白癜风与银屑病是两个独立无关的疾病。

（崔炳南　李理　王增芳　整理）

参考文献

1.王德进，毛雨，许爱娥.掌跖部银屑病25例.中华皮肤科杂志，2002，35（2）：156.

2.张峻岭，靳培英.掌跖银屑病.临床皮肤科杂志，2003，32（1）：57-58.

3.周萍英，吴瑞勤，朱慧琴.白癜风伴发银屑病14例临床分析.临床皮肤科杂志，2003，32（2）：78.

来源：《首都医科大学附属北京友谊医院皮肤科暨北京市皮肤病 专家会诊中心病例讨论精选》
作者：赵俊英 王增芳
参编：殷致宇 王毓新 蔡有龄 崔炳南 崔羽立
页码：63-66
出版：人民卫生出版社