50岁女渔民，右手中指背侧及右手手背皮肤结节、溃疡、结痂2年。曾以“孢子丝菌病”诊治，10%碘化钾液和伊曲康唑胶囊无明显效果。PCR分枝杆菌检测阳性，组织病理表皮溃疡形成，假上皮瘤样增生，真皮散在纤维素样坏死，浸润细胞中见较多朗汉斯巨细胞等均符合海分枝杆菌感染特征，考虑何病？

病历摘要

患者，女，50岁，渔民。

主诉：右手中指背侧及右手手背皮肤结节、溃疡、结痂2年。

现病史：患者长期从事捕鱼工作，2年前无明显诱因右手手背及中指背侧起结节、破溃，无明显自觉症状。曾在当地医院以“孢子丝菌病”诊治，给予10%碘化钾液10ml，每日三次，口服4个月；伊曲康唑胶囊400mg，每日一次，口服1个月，无明显效果。

既往史、家族史：既往体健，否认药物过敏史，家族中无类似病史。

体格检查

一般情况：良好，全身浅表淋巴结未触及肿大，系统检查无特殊。

专科情况：右手手背4cm×6cm大小及右手中指指背1.5cm×2cm大小浸润性斑块，上有结节、脓疱、厚痂及脓性分泌物（图1～图3）。

图1 治疗前手背部皮损

图2 用药20天后皮损明显减轻

图3 用药2个月后皮损痂皮脱落，明显变平、光滑，基底稍红

辅助检查

血常规：WBC 3.24×109/L↓，N 41.7%↓，L 47%↑，E 5.6%↑；尿常规、便常规，肝功能、肾功能正常；皮肤组织PCR检测分枝杆菌结果：阳性。

组织病理：角化过度，角化不全，角层内大片浆痂、坏死，其下方表皮及真皮浅层纤维素样坏死。表皮全层肥厚，呈假上皮瘤样生长，表皮内细胞外水肿，有淋巴细胞、中性粒细胞游入。乳头区及真皮浅、深层血管增生、扩张，部分血管管壁增厚，血管周围淋巴细胞、中性粒细胞、浆细胞、个别嗜酸性粒细胞及异物巨细胞的混合性炎性浸润，炎症延及皮下层。病理为肉芽肿性改变（图4～图7）。

图4 表皮肥厚呈假上皮瘤样增生

图5 炎症延及真皮及皮下脂肪层

图6 角层内浆痂、坏死，真皮浅层大片纤维素样坏死

图7 混合性炎症浸润，见朗汉斯巨细胞

讨论目的

该患者临床表现酷似孢子丝菌病，但以“孢子丝菌病”治疗无效，最初未能明确诊断。需要进一步找病因，明确诊断、制订治疗方案。

讨论内容

本例患者从临床上表现酷似孢子丝菌病，但用伊曲康唑胶囊等治疗后无明显效果，且组织病理未见孢子丝菌病的特征改变。患者长期从事捕鱼工作，其发病部位在上肢，手背部有典型皮损，PCR分枝杆菌检测阳性，组织病理表皮溃疡形成，假上皮瘤样增生，真皮散在纤维素样坏死，浸润细胞中见较多朗汉斯巨细胞等均符合海分枝杆菌感染特征，因此考虑诊断为游泳池肉芽肿。本病需要与孢子丝菌病相鉴别。

孢子丝菌病：是由申克孢子丝菌引起的皮肤、皮下组织及其附近淋巴管的亚急性或慢性感染。临床表现为慢性肉芽肿损害，侵入处发生皮下结节，可软化、破溃结痂，也可沿淋巴管向上蔓延发生多个结节，呈串状分布。有时可引起肺、脑膜、关节、骨骼等处感染。其诊断依据为：①有外伤史，工作中接触木材、土壤、植物等病史；②损害多发生在四肢、面部等暴露部位；③皮肤淋巴管型的损害多沿着淋巴管方向呈向心性发展；④真菌学检查尤其是真菌培养，具有诊断价值；⑤病理改变为肉芽肿性炎：浸润有3层，中心部为化脓层，周围为结核样改变，最外层为梅毒样层，PAS染色可找到菌体；⑥孢子丝菌素试验：0.1%孢子丝菌素0.1ml皮内注射，经24～48h看结果，如果局部发生结节反应（在5mm以上的硬结），为阳性。凝集实验：滴度1︰80有诊断价值。

最终诊断：游泳池肉芽肿。

治疗经过

治疗方案：利福平胶囊450mg，每日一次，乙胺丁醇0.75g，每日一次，醋酸泼尼松片5mg，每日三次，口服。20天后，皮损明显好转，溃疡糜烂趋向结痂、愈合，无渗出物。嘱患者继续服用上述药物，10天后醋酸泼尼松片改为5mg，每日两次，其余药物继续服用不变。共治疗两个月后，患者皮损痂皮脱落，皮损明显变平、光滑，基底稍红。嘱患者停醋酸泼尼松片，利福平胶囊450mg每日一次，乙胺丁醇0.75mg，每日一次，继续服用一个月后复诊。

讨论

游泳池肉芽肿病原体为海分枝杆菌（海分枝杆菌）。海分枝杆菌是一种缓慢生长的光照产色菌，常与水生环境中损伤或在水中被鱼或渔具损伤相关。90%的患者感染部位为上肢。皮损常发生于皮肤表面损伤后1周至2个月（平均2～3周），典型损害为无痛性炎症性结节或斑块，可形成溃疡，溢出黄色液体，陈旧性皮损可呈疣状。通常皮损沿淋巴管扩展，继发性结节的发生模式类似孢子丝菌病。组织学特征：海分枝杆菌感染表现为从脓肿到肉芽肿的常见组织学演变过程，但很少见到宽长的杆菌。无干酪性坏死，但可见到纤维素样坏死。朗格汉斯细胞可多可少。周围真皮内可见淋巴组织细胞浸润。其上表皮角化不全、棘层肥厚或溃疡形成。可见假上皮瘤样增生。

（毛换伟　殷致宇　蔡有龄　整理）

参考文献

1. 赵俊英，王毓新，张文娟.真菌病诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，2007：257.

2. 麦基，卡隆赫，格兰特尔.皮肤病理学：与临床的联系.朱学骏，孙建方，主译（第3版）北京：北京大学医学出版社，2006：904.

3. Kern W，Vanek E，Jungbluth H. Fish breeder granuloma：infection caused by mycobacterium marinum and other atypical mycobacteria in the human. Analysis of 8 cases and review of the literature. Mde Klin，1989，84：578-583.

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来源：《首都医科大学附属北京友谊医院皮肤科暨北京市皮肤病 专家会诊中心病例讨论精选》
作者：赵俊英 王增芳
参编：殷致宇 王毓新 蔡有龄 崔炳南 崔羽立
页码：16-19
出版：人民卫生出版社