68岁男性，1年前右手食指因菜刀切伤行外科手术治疗，手术缝3针，拆线后发现原皮疹处发红，少量脱屑，并逐渐肿胀。以“脊髓炎”输液治疗，无明显好转。范围逐渐扩大，几经治疗但皮损无明显改善。头皮、耳前、双侧腋下、腹股沟区可见红斑、鳞屑。原来是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病。

患者，男，68岁，农民。

主诉：右手食指、头皮、腹股沟区、腋下红斑2年余。

现病史：患者1年前右手食指因菜刀切伤行外科手术治疗，手术缝3针，拆线后发现原皮疹处发红，少量脱屑，并逐渐肿胀，无疼痛、发热等不适，于731医院就诊，诊断为“脊髓炎”，予以输液3天（具体不详）治疗无明显好转。范围逐渐扩大，无明显渗液，于2007年5月22日于宣武医院就诊，查真菌镜检阳性，予以盐酸特比萘芬250mg，每日一次，口服，盐酸特比萘芬乳膏外用治疗1个月，皮损无明显改善；于2007年6月19日于我科就诊，真菌镜检及真菌培养阴性，仍继续给予抗真菌治疗，皮疹无明显改善。再次就诊并行病理检查，于2007年9月20日于北京市专家会诊中心会诊，专家查体发现患者头皮、耳前、双侧腋下、腹股沟区可见红斑、鳞屑。

既往史、家族史：阴性。

体格检查

一般情况：良好。

专科情况：右手食指远端指节皮肤增厚、粗糙，套样脱屑，食指指甲均匀增厚发黄，头皮、耳前、双腋下、腹股沟区可见散在片状红斑，上覆白色鳞屑。（图1～图3）。

辅助检查

血常规及生化：大致正常；真菌镜检及培养：阴性。

图1 右手食指远端指节皮肤增厚、粗糙，套样脱屑，食指指甲均匀增厚发黄

图2 头皮、耳前散在片状红斑，上覆白色鳞屑

图3 腋下散在片状红斑，上覆白色鳞屑

组织病理：角化不全，角质层有中性粒细胞浸润，为Munro脓肿，真皮浅层血管扩张，其周围有淋巴、组织细胞浸润，符合银屑病（图4～图5）。

图4 真皮浅层血管扩张，其周围有淋巴、组织细胞浸润

图5 角化不全，角质层有中性粒细胞浸润，为Munro脓肿

最终诊断：银屑病。

讨论内容

本患者老年男性，身上起疹2年，手指外伤后皮疹3个月，经抗真菌治疗后无好转，皮疹表现为头皮、耳前、双腋下、腹股沟区可见散在片状红斑，上覆白色鳞屑，右手食指远端指节皮肤增厚、粗糙，套样脱屑，食指指甲均匀增厚发黄，病理示表皮角化不全，角质层中性粒细胞浸润，可见Munro脓肿，真皮浅层血管周围有淋巴、组织细胞浸润；遂本病诊断为“银屑病”。本病需与以下疾病鉴别：

1.真菌感染

本患者起疹前局部有外伤病史，多位医生考虑过有真菌感染的可能，但经正规抗真菌治疗后无好转趋势，且身体其他部位有多处红斑、丘疹、鳞屑，与此病不符。

2.慢性湿疹

湿疹往往有剧烈的瘙痒，鳞屑不呈银白色，有皮肤浸润肥厚、苔藓样变及色素沉着等同时存在。

3.扁平苔藓

皮疹为紫红色的多角形扁平丘疹，密集成片状或带状，表面有蜡样光泽，可见网状纹理，鳞屑薄而紧贴，不易刮除，常有剧烈瘙痒。

治疗经过

雷公藤多苷20mg，每日三次，口服，萌尔夫外用。

服用雷公藤26天后身上皮疹略有消退，但时有反复，右手食指皮疹较前加重，延伸至整个食指，并出现双手指间关节活动受限，活动疼痛，左手中指关节畸形，不能伸直，于2007年10月16日加用阿维A胶囊2粒，每日一次，口服，后自行停用，目前失访。

讨论

银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，基本损害为红色斑疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑。该病的患病率在世界各地差异较大，与种族、地理位置、环境等因素有关，国外报道发病率为2%～3%，近年来国内报道的发病率亦明显升高。

众所周知，感染、精神紧张、药物、受潮、嗜酒、吸烟、外伤、过劳等均是诱发银屑病的危险因素，在此不详述。除此之外，银屑病的发病与遗传及免疫相关，且研究甚多。目前共有11个银屑病易感基因位点被人类孟德尔遗传在线（OMIM）收录，即PSORS 1～11。其中，人类染色体6p21.3区是第一个被发现与银屑病相关的遗传因子，且在不同人种的基因组扫描中多次被证实；位于PSORS1位点的HLA-cw*0602基因与银屑病存在高度相关性，携带该等位基因的人群患寻常型银屑病的相对风险率高于其他人群4～15倍，且与种族的银屑病相关。另外，银屑病皮损处淋巴细胞、单核细胞浸润明显，尤其是T淋巴细胞真皮浸润为银屑病的重要病理特征，提示免疫系统参与该病的发生和发展。

本病初发年龄以15～45岁居多，男女患病率差别不大，临床上分为寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型四种类型，但寻常型占99%以上。该病大部分病程经过缓慢，有的自幼发病，持续十数年或几十年，反复发作。损害可发生于全身各处，但以头皮和四肢伸侧为多见，指（趾）甲和黏膜亦可侵犯，少数可见于腋窝及腹股沟区等皮肤皱褶部，通常掌跖很少累及，常对称分布，亦有少数只局限于某一部位者。银屑病的皮损部位在头皮最多，其次好发于小腿、肘、大腿和前臂等部位，且大多对称分布。而且伸侧部位的皮损多于屈侧部位，因为身体的伸侧在接触其他物质和受摩擦刺激的机会要比屈侧部位相对多些。

银屑病的症状可以改善，但难以治愈。传统的外用糖皮质激素、卡泊三醇或他扎罗汀等药物，口服阿维A、甲氨蝶呤及其他免疫抑制剂及光疗已被临床广泛应用，但疗效尚难满意。目前已发展了特异性抗体来中和、封闭及调节上述异常，在治疗银屑病中显示出良好的作用。目前在西方发达国家出现了一些新的药物，应用最多且经临床验证其有效性的是抗TNF-α抗体的英利昔单克隆抗体和依那西普，前者由美国FDA 1998年批准上市，是一种人-鼠嵌合的抗TNF-α的单克隆抗体，可与TNF-α高效结合而阻断其与相应受体结合而发挥作用；后者是由人P75 TNF受体与人IgG1的Fc段组成的融合蛋白，通过与TNF结合从而阻断其作用。其他如抗CD4抗体、抗CD25抗体（Daclizumab或Zemapax）、抗CD11a的人源性单抗（依法利珠单抗，Efalizumab）、抗IL-2R的融合蛋白（Denilenkin）、抗IL-6R单抗、抗IL-12抗体。此外，针对T细胞活化及免疫反应其他环节的抗体也正在临床试验及开发研制中，包括抗IL-8、CD6、CD3，抗TGF、IFN-γ、抗血管内皮生长因子及L选择素的抗体等，预期这些抗体可能在银屑病的治疗中有一定疗效。

（王美芳　赵会　赵俊英　王增芳　整理）

参考文献

1. Neimann AL，Porter SB，Gelfand JM. The epidemiology of psoriasis. Expert Rev Dermatol，2006，1（13）：63.

2. 杨雪琴. 银屑病的整体治疗研究. 解放军医学杂志，2009，34（3）：246.

3. Henseler T. Genetic of Psoriasis. Arch Dermatol Res，1998，290（3）：463-476.

4. 王福喜，张学军. 寻常型银屑病患者皮损类型及分布情况分析. 安徽医科大学学报，1999，34（3）：189-191.

5. 孙建方. 银屑病治疗进展. 中国麻风皮肤病杂志，2003，19（6）：601-603.

来源：《首都医科大学附属北京友谊医院皮肤科暨北京市皮肤病 专家会诊中心病例讨论精选》
作者：赵俊英 王增芳
参编：殷致宇 王毓新 蔡有龄 崔炳南 崔羽立
页码：59-62
出版：人民卫生出版社