51岁女性，疲劳、“古铜色”皮肤；双手背皮肤溃疡。吸烟39年每天2.5包，酗酒每天1瓶。1个月前有躁郁症、胆结石、腹水，饮酒减量后症状改善。血清铁蛋白增高。此患者最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：女性，51岁。症状：主诉疲劳、“古铜色”皮肤；双手背皮肤溃疡。既往史：10年前患丙型病毒性肝炎，8年前患迟发性皮肤卟啉症，有双侧输卵管结扎术史。入院1个月前有躁郁症、胆结石、腹水，饮酒减量后症状改善。曾多次静脉切开，肝活检1次。有烟瘾39年每天2.5包，酗酒每天1瓶。家族史：无特殊。药物史：有用抗躁狂药锂盐、抗精神病药洛沙平、抗抑郁药安非他酮史。体格检查：无周神经病变征象，生命体征正常，肝大，无门静脉高压、腹水或黄疸。其他检查：肝超声、活检结果示有严重肝细胞铁沉积（广泛纤维化和小肝细胞结节，普鲁士蓝铁染色示富含铁颗粒）。

2﹒检验结果

实验室检验主要结果见表1。基因检测显示：HFE C282Y突变纯合子。

表1 实验室主要检验结果

续表

3﹒问题与解答

（1）患者哪些检验结果明显异常？

答：血液白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）、血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TS）增高，血清转铁蛋白（sTf）与总铁结合力（TIBC）减低，天冬氨酸氨基转移酶（AST）稍增高、γ‐谷氨酰转肽酶（GGT）增高（参见表1）。抗丙型肝炎病毒抗体（anti‐HCV）阳性。

（2）如何解释这些异常的检验结果？

答：SF、TS增高，sTf、TIBC减低，血清铁（Fe）正常，提示铁代偿超负荷。TIBC指在特定体积血清中可与转铁蛋白结合的铁量，是间接测量sTf浓度的方法，也可解释本患者此2个参数减低的原因。铁超负荷患者血清铁浓度增高，但也可在参考范围内，特别是近期为减低铁储存曾行治疗性放血的患者。铁储存性疾病可分为原发性（遗传性）血色病和继发性（获得性）血色病（也称含铁血黄素沉着症）。

在“典型”的铁蛋白浓度增高相关的疾病中，TS＞50%，在“非典型”铁蛋白增高相关的疾病中，TS减低。TS增高造成sTf浓度及其替代指标TIBC代偿性减低。放血疗法就是刺激骨髓红细胞生成，增高从铁储存池中的铁（即SF和含铁血黄素）进入新生红细胞的血红蛋白中，故可解释本患者Hb和Hct的增高。储存铁约占人体总铁含量的20%，储存在网状内皮系统（肝、脾、骨髓）细胞的铁蛋白和含铁血黄素中。人体不能主动排泄多余的铁，故当游离铁浓度超过转铁蛋白的总铁结合力和铁蛋白、含铁血黄素储存铁的能力时，铁可储存于皮肤（及其他薄壁组织），形成“古铜色”皮肤和溃疡性病变，这是因皮肤细胞中游离铁离子浓度增高造成细胞损伤和死亡所致。本患者肝超声检查和活检结果示有严重肝脏铁沉积和肝硬化。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是遗传性血色病。

（4）为确认诊断，本患者还进一步做了什么实验室检验？

答：在患者临床表现和实验室检验结果提示有铁负荷异常时，鉴别诊断应包括原发性（遗传性）血色病，继发性（获得性）血色病和饮食原因。继发性血色病的原因包括无效红细胞生成、组蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性和再生障碍性贫血以及输血。引起超铁负荷异常的饮食原因包括摄入铁过多，超铁负荷膳食及慢性酒精中毒。

为确定本患者铁负荷的原因，本患者还进一步做遗传性血红蛋白沉着症候选基因HFE基因分型（属HLAⅠ类样基因）。遗传性血色病（H H）是与铁代谢的人白细胞抗原相关的常染色体隐性遗传疾病，基因突变的位置与HLA‐A的基因位点接近，位于6号染色体短臂上。因此种缺陷基因与原发性血色病（H）和铁代谢疾病（FE）之间的关联，故将此基因称为“HFE”基因。HFE基因中有2个突变，即：845位核苷酸鸟嘌呤（G）转换为腺嘌呤（A）（G845A）和187位核苷酸胞嘧啶（C）转换为鸟嘌呤（G）（C187G），导致HFE蛋白突变，即：在282氨基酸位点半胱氨酸（C）置换为酪氨酸（Y）（C282Y）；在63氨基酸位点组氨酸（H）置换为天冬氨酸（D）（H63D），这是引起H H的主要原因。

基因检测显示本患者为HFE C282Y突变纯合子。

（姚怡婷 胡晓波 胡传玺）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：50-53
出版：人民卫生出版社