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髋/膝关节置换术老年患者预防VTE 华法林低剂量还是高剂量?

来源:环球医学编写    时间:2019年10月28日    点击数:    5星

静脉血栓栓塞(VTE)是髋或膝关节置换术患者常见的术后并发症之一。若静脉血栓栓塞没有得到及时、正确的处理,一旦栓子脱落,就会继发肺栓塞、脑血栓等严重并发症,危及生命。但是,预防VTE,华法林应该高剂量还是低剂量,尚无共识。2019年9月,美国学者发表在《JAMA》的一项随机临床试验,对此进行了考察。

关节置换术后预防VTE 堪称头等大事

对于近期进行关节置换术的患者,华法林预防VTE的最佳国际标准化比值(INR),尚是未知。

据研究者所知,还没有多中心试验对骨科手术患者低强度华法林与标准目标2.5进行过比较。此外,对关节置换患者抗凝INR值为2或更低的观察性研究,结果相互矛盾。

低强度华法林预防VTE 或能力不足

这项发表在《JAMA》的随机临床试验,在关节置换术患者中,确定了目标INR 1.8 vs 2.5预防VTE的安全性和有效性。

华法林预防深静脉血栓的遗传信息学随机试验(GIFT),从美国6个医学中心,纳入了1650名65岁或以上初始使用华法林的择期髋或膝关节置换术患者。2011年4月开始入组,2016年10月完成随访。

在2×2析因设计中,参与者随机分配至目标INR 1.8(823人)或2.5(827人)组中,以及随机分配至基因型指导或临床指导的华法林个体化给药组中。治疗的前11天,根据Web应用程序指导华法林开放性给药。

主要结局为VTE(60天内)或死亡(30天内)的复合结局。参与者术后进行多普勒超声筛查。

研究者假设:目标INR 1.8非劣效于2.5,对于VTE绝对风险,使用的非劣效性边缘3%。次要终点为出血和INR值4或以上。

随机分组的1650名患者中(平均72.1岁,女性1049人(63.6%),白人1502人(91.0%)),1597(96.8%)例接受了至少1次华法林,纳入到了主要分析中。

华法林低强度组和标准组的VTE或死亡的主要复合结局发生率分别为5.1%(41/804)(INR目标为1.8)和3.8%(30/793)(INR目标为2.5),差异为1.3%(单侧95% CI,−∞~3.05%;非劣效性P=0.06)。

低强度和标准强度组患者的大出血发生率分别为0.4%和0.9%,差异为-0.5%(95% CI,-1.6%~0.4%)。

低强度和标准强度组分别有4.5%和12.2%的患者的INR值达到过4或以上,差异为-7.8%(95% CI,-10.5%~-5.1%)。

进行髋或膝关节置换术并接受华法林预防VTE的老年患者中,与目标INR 2.5相比,1.8不能满足VTE或死亡复合结局风险的非劣效性标准。但该试验对于满足该标准可能把握度不足,或需要进一步研究。

老年骨科手术患者:华法林标准剂量仍是最佳选择

老年患者接受抗凝治疗,就像走钢丝,需要很好地平衡血栓和出血风险。

这项纳入了接受择期髋或膝关节置换术的老年患者的随机试验中,与华法林标准强度组相比,低强度组的VTE或死亡的复合结局率不符合预先设定的非劣效性标准。

这意味着,对于老年骨科手术患者,低强度华法林可能无法有效预防VTE,标准剂量或仍是最佳选择。

英文链接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31479138

(选题审校:程吟楚 编辑:王淳)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

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