心肌梗死，须臾之间就可夺人性命，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）则尤为凶险。直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的出现，挽救了无数人的性命。PCI后接受双抗治疗，能很好地预防复发性血栓事件，但也带来新的烦恼，那就是大出血。什么样的双抗策略能更好平衡血栓和出血风险呢？2019年10月，荷兰、比利时和英国学者发表在《N Engl J Med》的一项研究，考察了PCI后基因型指导口服P2Y12抑制剂选择策略，是否优于标准治疗。

更好预防血栓 出血就成为了新的心腹大患

对于STEMI患者，首选的再灌注方法是PCI。但是，PCI后需要接受双抗治疗，即阿司匹林联合P2Y12抑制剂，来预防复发性血栓事件（如支架血栓形成）。

当前指南更倾向于推荐更强效的血小板抑制剂，如替卡格雷和普拉格雷，而非氯吡格雷。但是，预防血栓事件更有效，出血风险也成为新的心腹大患。能平衡好血栓和出血风险的策略，才是最佳选择。

PCI患者：基因型指导P2Y12抑制剂选择可更好趋利避害

进行PCI的患者，基因型指导口服P2Y12抑制剂选择是否可更好趋利避害？发表在《N Engl J Med》的该项随机、开放性、评估者设盲研究，对此进行了探究。

研究纳入植入支架的PCI患者。按照1:1的比例，随机分配至基于早期CYP2C19基因检测选择P2Y12抑制剂（基因型指导组）组，或标准治疗组（替卡格雷或普拉格雷），都治疗12个月。

基因型指导组中，CYP2C19*2或CYP2C19*3功能缺失等位基因携带者接受了替卡格雷或普拉格雷，非携带者接受氯吡格雷。

2个主要结局分别为：主要复合结局为12个月时的净不良临床事件（定义为任何原因死亡、心肌梗死、明确支架血栓形成、卒中、根据血小板抑制和患者结局（PLATO）标准定义的大出血），进行非劣效性检验，非劣效性边缘为绝对差异的2%；主要出血结局，12个月时PLATO大出血或微出血。

主要分析纳入了2488名患者，基因型指导组1242人，标准治疗组1246人。

基因型指导组和标准治疗组分别有63人（5.1%）和73人（5.9%）发生主要复合结局（绝对差，-0.7%；95% CI，-2.0~0.7；非劣效性P＜0.001），分别有122人（9.8%）和156人（12.5%）发生主要出血结局（HR，0.78；0.61~0.98；P=0.04）。

PCI患者中，12个月时，CYP2C19基因型指导口服P2Y12抑制剂选择策略，血栓事件非劣效于标准治疗（替卡格雷或普拉格雷），并且出血发生率较低。

携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者 应选择氯吡格雷

在这项研究中，在接受直接PCI的STEMI患者中，研究者考察了CYP2C19基因型指导抗血小板治疗是否有临床获益。

本研究有两个关键发现：第一、与标准治疗（使用强效P2Y12抑制剂替卡格雷或普拉格雷）相比，基因型指导策略（无CYP2C19功能缺失等位基因的患者选择氯吡格雷）复合结局具有非劣效性。第二，与标准治疗相比，基因型指导组出血风险更低（大多是轻微出血）。

因此，预防血栓策略并非越强效越好。根据患者的基因型来选择策略无疑更精准。

无CYP2C19功能缺失等位基因的PCI后患者患者，接受氯吡格雷治疗，防血栓效果不打折，出血还减少，值得推广！

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31479209

（选题审校：应颖秋 编辑：王淳）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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